LA PHYSIOTHERAPIE ACTUELLE DU LYMPHOEDEME APRES LA CHIRURGIE DU SEIN

2. LA PHYSIOTHERAPIE ACTUELLE DU LYMPHOEDEME APRES LA CHIRURGIE DU SEIN • Cette physiothérapie complexe doit toujours être pratiquée sur prescription médicale et par des kinésithérapeutes spécialement formés aux différentes techniques composant ce traitement. • Le L.O. ne doit plus actuellement être considéré comme une fatalité. Il peut, et doit être traité, et ce même parfois de façon préventive par des techniques atraumatiques, non agressives. La base de cette physiothérapie reste le drainage lymphatique manuel.

3. Je me permettrai toutefois de citer le Pr. Földi qui, déjà en 81 au congrès mondial de lymphologie affirmait:: "Il est illusoire de vouloir traiter un lymphoedème par le seul DLM.", ce pourquoi dans l'unité de lymphologie de l'Hôpital Privé d'Antony, nous distinguons un traitement d'attaque ou intensif en milieu hospitalier, puis un traitement "d'entretien" en ville, pour maintenir l'amélioration obtenue après le traitement intensif. • Nous verrons au cours de cette communication : • le traitement intensif, le traitement quotidien et les techniques adjuvantes.

4. I - Le traitement intensif • Il est composé d'une cure de 7 jours maximum, répétitive 1 à 2 fois par an si nécessaire. • En effet, il est quasiment impossible de proposer en ville ce traitement pour des raisons d'efficacité maximum, de commodité quotidienne. Le membre lymphoedemateux est en effet presque immobilisé. Par ailleurs, notre expérience montre qu'une cure de 7 jours semble la plus efficace tant sur le plan médical que sur le plan psychologique (le patient accepte plus facilement une hospitalisation d'une semaine, même et surtout, si elle doit être répétitive).

5. La physiothérapie complète, sous surveillance médicale constante, se compose : • A - d'un DLM. bi-quotidien du M.S. • B - d'un bandage réducteur ou bandage multicouches quotidien • C - d'une préssothérapie individuelle constante • D - d'une gymnastique sous bandage.

6. A / Le DLM. bi-quotidien du M.S. • Le DLM. reste en effet la base de la physiothérapie du LO., qui par définition, ne peut diminuer spontanément, bien au contraire. Il doit donc être pris en charge le plus tôt possible, presque de façon préventive pour éviter toute aggravation qui rend alors parfois au patient, la vie plus insupportable que la maladie initiale. • Par ailleurs, si le rôle majeur du DLM. reste bien entendu la diminution du LO., son rôle "accessoire" est de diminuer, d'éviter le risque de lymphangite qui peuvent à l'extrême, si elles deviennent répétitives, mettre en jeu le pronostic vital du patient.

7. Le DLM. est donc une sorte de massage très doux , où la main du M.K. étire le plan superficiel de la peau sur le plan profond, de façon répétitive 4 à 5 fois sur place, sans déplacer cette main, de façon à déclencher le réflexe neuro-myogénique des valvules lymphatiques (lymphangions), qui libérera ainsi la lymphe de lymphangion en lymphangion.

8. Il est à noter qu'historiquement les bases du DLM. ont été élaborées au 19ème siècle par un chirurgien autrichien (WINIWARTHER), "modernisées" principalement par le Dr STILLWELL (Mayo Clinic) et le Pr. FÖLDI (Allemagne) • Nous distinguerons 2 manœuvres principales à effectuer dans cet ordre, suivi de manœuvres "accessoires" :

9. Une manœuvre d'appel ou d'évacuation • Cette manœuvre est destinée à appeler , à "aspirer", la lymphe à distance de la zone engorgée et de rendre fonctionnelles des voies de dérivations transdorsales et trans thoraciques pré existantes mais non spontanément fonctionnelles. (D'après les travaux du Pr LEDUC - Belgique )

10. Une manœuvre de résorption ou de captation • Une manœuvre de résorption ou de captationsur l'œdème lui-même visant à favoriser la pénétration de la lymphe dans les vaisseaux lymphatiques et à pousser celle-ci dans les voies lymphatiques en amont de l'œdème. Ces voies auront été préalablement dégagées par des manœuvres d'appel ou d'évacuation.

11. Les manœuvres "accessoires" : sur les zones cicatricielles et/ou irradiées, • des cercles avec la pulpe des doigts sur la voie de Mascagni systématiquement comme si elle était présente chez tous les patients. • des manœuvres "en bracelet" englobant toute la zone infiltrée à traiter. • des cercles sur les zones ganglionnaires comme si elles étaient intactes. • exceptionnellement, des DLM. plus appuyés en cas de zones très fibreuses.

12. Description d'une séance de DLM pour LO du MS. • Patient en décubitus dorsal, jambes légèrement surélevées • Manœuvre d'appel . creux rétro claviculaire côté sain puis côté atteint . creux axillaire côté sain puis côté atteint . voies transthoraciques côté sain puis côté atteint . voies transcostales côté sain en commençant par le creux axillaire . drainage rénal côté sain . drainage abdominal . drainage côté atteint

13. . voies transcostales côté atteint . cicatrices et zones irradiées si nécessaire . voie de Mascagni - Manœuvre de résorption ( à supposer que tout le MS. soit atteint ) en partant de la racine du membre vers l'extrémité et retour, à répéter si nécessaire. Patient en décubitus latéral côté sain : manœuvres d'appel du côté sain vers le côté atteint

14. A noter qu'une séance de DLM. bien conduite ne doit pas engendrer d'algies, peut provoquer une miction impérieuse, une très légère fatigue passagère. Il n'y a pas de contre indications absolues, si ce n'est en phase de lymphangite aiguë. Si le patient ou le praticien constate une aggravation sous traitement, celle ci doit amener à consulter le médecin traitant. Je cite encore le Pr. Földi: " Il est exclu que l'on puisse induire des modifications malignes par le DLM.". • Pour mémoire, les différents effets positifs du DLM. ont été étudiés et prouvés sous lymphographie isotopique (Dr Pecking - Centre R. Huguenin )

15. B/Le bandage réducteur ou bandage multicouches • Il vient après le DLM et doit être changé tous les 24 heures par cure de 7 jours maximum. Les résultats optimum ne peuvent donc être obtenus que dans une unité hospitalière spécialisée : le patient étant en décubitus, le bandage sera renouvelé 2 fois par jour, on n'excédera pas la durée de 7 jours pour éviter toute surcharge des voies lymphatiques restant fonctionnelles, qui ne sont, je le rappelle, que des voies de dérivation et donc accessoires. Il semble en effet que les effets maximaux d'amélioration ne soient pas apparents après ces délais. Un mot de technique : avant la pose de chaque bande, nous nivellerons les irrégularités du membre à l'aide d'une mousse hypoallergique, homogène, de façon à "obliger" la lymphe à remonter et non seulement à la déplacer.

16. Nous protégerons le membre à l'aide d'une gaze hypoallergique. Puis nous taillerons à la mesure du membre la mousse de façon à ce que les bords taillés en biais ne se superposent pas de trop, mais se juxtaposent (de façon à éviter toute surpression). Nous n'utiliserons par exemple, pas de coton qui laisse des empreintes. Puis, nous utiliserons des bandes hypoallergiques, dont les bords ne sont pas tranchants, d'extension uniquement longitudinale moyenne inférieure à 50%. La pression obtenue sur le membre ainsi rendu homogène, sera obtenue par la superposition des différentes bandes, déroulées sans plis ni tension excessive, régulièrement de l'extrémité du membre vers la racine, de façon là aussi à obtenir une pression régulièrement dégressive. A noter que le sens de déroulement des bandes sera inversé à chaque bande.

17. La pose des bandes sera terminée par un sparadrap pour éviter tout risque d'écorchure. Le MK. vérifiera à l'aide des 2 mains que la pression ainsi obtenue est bien régulièrement dégressive. Là encore, comme pour le DLM. le patient ne doit ressentir aucune douleur, le bandage une fois retiré ne doit laisser aucune trace ( ce qui serait le signe d'une éventuelle surpression ).

18. C / La préssothérapie • Au lit du patient pour toute la cure, de façon exclusive, à utiliser 30 mn./ heure, à une pression douce ( 50 mm. bars maximum ). • D / La gymnastique sous bandage • Pendant la cure, pour éviter toute ankylose, pour utiliser les contractions statiques de préférence qui favorisent bien entendu le drainage.

19. II - Les techniques adjuvantes • Le " four à micro- ondes" (Hôpital Majore Milan - Shanghai ). Pas de littérature. Principe : scinder les gros déchets de la consommation cellulaire pouvant alors être repris par la circulation sanguine. • La pressothérapie mercurielle. • Principe : le mercure se moule parfaitement aux irrégularités du membre et la pression obtenue est parfaitement dégressive du fond de la cuve vers la surface. Inconvénient : la pression au fond de la cuve est parfois trop importante.

20. Le tuyautage de Van Der Meulen. Applications excessivement réduites car "matraquent" les lymphatiques par une pression trop élevée. • Les règles de précautions et d'hygiène de vie sont bien entendu primordiales même une fois le LO. apparu. • III - Un traitement en ambulatoire • Sur prescription médicale, le patient sera suivi en ville à raison d' 1 à 2 séances hebdomadaires, chez un MK. "spécialisé". Je me permettrai aussi de rappeler que la rééducation de l'épaule après traitement pour cancer du sein est un des facteurs déclenchant du LO.

21. CONCLUSION • En conclusion, et comme le montre notre expérience et les différents résultats étudiés dans notre unité de lymphologie, un traitement intensif, répétitif si besoin, bien conduit, apporte toujours une amélioration, une diminution péri métrique du LO. • Un suivi en ville, à intervalle plus ou moins espacé, s'avère toutefois indispensable au maintien de l'amélioration ainsi obtenue. • Toutefois , si comme toute thérapeutique, la physiothérapie du LO. peut parfois se reveler insuffisante, il nous reste maintenant le recours de la chirurgie.