La prévention des rechutes

1. La prévention des rechutes Dr Catherine de Bournonville CHU Rennes

2. La rechute : un phénomène fréquent • Deux phases successives dans l’arrêt du tabac • le sevrage « aigu » : 1 à 3 mois • le maintien dans l’abstinence et la prévention des rechutes • 75 à 80 % des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent l’arrêt • S’il n’y a pas d’action spécifique le taux de rechute est de 80 à 90 % à 1 an.

3. Arrêter de fumer = un parcours dont la rechute fait le plus souvent partie Ne recommence pas 25-50 % Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête 10-30 % 40-60 % Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

4. Arrêter de fumer, un parcours par étapes • Deux objectifs court et moyen terme • Arrêter • Ne pas reprendre • Objectif long terme : ex-fumeur "stabilisé" • Ne fume plus du tout • Maîtrise sans l'usage de sa cigarette toutes les situations de la vie courante, sans souffrance • Sait qu'il ne doit pas reprendre une cigarette sous peine de réactiver un processus de dépendance • Peut avoir des envies de fumer dans certaines circonstances, même 15 ans après… • Mais ne le fait pas car "pourquoi le ferait-il"? (globalement n'est "pas plus malheureux sans sa cigarette")

5. SEVRAGE : les deux temps • 1 – Arrêter • 2 – Ne pas reprendre…

6. Première étape : l'arrêt • Bien contrôler le manque physique • "Gérer" les envies • Trouver un nouvel équilibre • Identifier les bénéfices à ne plus fumer et insister • Eviter les petits tracas du sevrage : RGO, troubles du transit, allergies, mauvais usage des substituts... • Prise en charge du poids, de la faim, des phénomènes anxiodépressifs, des troubles sommeil, des troubles de la concentration.

7. Arrêter de fumer : un long apprentissage • Tout commence après….. : se maintenir dans l’abstinence : • les expériences passées • la vigilance, envisager la rechute comme possible • un jour après l’autre • un soutien prolongé

8. La durée du suivi : un facteur de réussite

9. Rechute : causes principales

10. Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce • Signes évocateurs : syndrome de manque • Stratégie immédiate : • Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage • Réévaluation dans la semaine • Accepter la durée de cette substitution • Le réveil de la dépendance physique : • à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) • une seule cigarette suffit …( apprentissage ) • un événement marquant • une exposition au tabagisme environnemental  refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies

11. Le syndrome du sevrage15,16 Syndrome de sevrage Envie impérieuse de fumer (> 10 semaines) Insomnie (< 4 semaines) Augmentation de l’appétit ou du poids (> 10 semaines) Irritabilité, frustration ou colère (< 4 semaines) Agitation ou impatience (< 4 semaines) Humeur dysphorique ou dépressive (< 4 semaines) Difficultés de concentration (< 4 semaines) 15- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242–247. 16- West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.

12. Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce • Signes évocateurs : syndrome de manque • Stratégie immédiate : • Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage • Réévaluation dans la semaine • Accepter la durée de cette substitution • Le réveil de la dépendance physique : • à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) • une seule cigarette suffit …( apprentissage ) • un événement marquant • une exposition au tabagisme environnemental  refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies

13. "La perte d'élan" • La perte de motivation, et la nostalgie de la fume : • Une motivation frustre au départ • Quand le doute s’installe avec le temps : la nostalgie • D'autant plus que l'arrêt a été "imposé de l'extérieur" (ex : hospitalisation,…)

14. La perte de motivation, la nostalgie de la fume 1) Une motivation frustre au départ, qu'on cherche à améliorer progressivement : • j’arrête de fumer car il le faut  je veux arrêter car j’ai envie de… (la contrainte) (le projet) • De : c’est pour ma femme  J’ai envie d’arrêter (l’autre) (moi personnel) • De : je vais arrêter pour ne pas  je vais arrêter pour … (la peur) (le projet positif) • Une motivation intime , positive, projetée vers l’avenir • (parfois impossible car phénomène dépressif). • Intérêt des entretiens motivationnels (voire cours à ce sujet)

15. La perte de motivation, la nostalgie de la fume Quand le doute s’installe avec le temps • Facteurs de risque • L’oubli des inconvénients à fumer • Le souvenir des bienfaits à fumer (plaisir+++) • Juste une ou 2 … • Un passage difficile  Risque d’une reprise «choisie» • Si doute : • revenir à ses motivations de départ (positives) • se souvenir des difficultés de l ’arrêt • Juste une ou 2 : est-ce possible ? Le mécanisme de la dépendance physique. Faire à nouveau le choix d’être plus libre et plus fort que la cigarette  Proposer de poser un acte qui signifie : je suis toujours un ex-fumeur  Pour le soignant : plus convaincant si convaincu…mais il faut aller chercher les motivations du patient

16. La prise de poids à l'arrêt du tabac

19. La dépression à l'arrêt du tabac

20. 5 Dépression et tabac 6,6% • Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière). • % de dépressifs (DSMIII) • Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs • L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), • elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, • du niveau socio-culturel. 5,1% 2,9% Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49

21. Dépression et arrêt du tabac • Existence probable de facteurs induisant à la fois la dépression et la dépendance au tabac • Environnementaux • Génétiques • L'humeur dépressive une semaine après le sevrage = facteur prédictif de rechute • Si substitution nicotinique adaptée : • moins de troubles de l'humeur • moins de rechutes précoces. • Survenue : 3 et 6 semaines après l'arrêt du tabac • La dépression : • un diagnostic médical • dépistage possible à l'aide de tests, par des non médecins, avec validation médicale obligatoire ensuite.

22. Le test HAD (voir dossiers) • Questions renseignant sur l'anxiété (questions"A") et la dépression (question"D") • Score de 0 à 21 pour chaque item • Si score suspect : avis médical+++, voir avis psychiatre si idées suicidaires.

23. Interprétation du test HAD • "Echelle mise au point et validée pour fournir aux médecins non psychiatres un test de dépistage des troubles psychologiques les plus communs : anxiété et dépression. Elle permet d’identifier l’existence d’une symptomatologie et d’en évaluer la sévérité." • A = Anxiété • Score optimal < 8 • Entre 8 et 10 : peu marquée • Entre 11 et 21 : modérée à sévère • D = Dépression • Score optimal < 8 • Entre 8 et 10 : peu marquée • Entre 11 et 21 : modérée à sévère • Et score A + D : • ≥ 13 : état dépressif mineur • ≥ 19 : état dépressif majeur

24. Traitements médicamenteux de la dépression post sevrage tabagique • Inhibiteurs de la Recapture de la Serotonine (IRS): • Fluoxétine (Prozac) • Citalopram (Seroplex) • Durée : 6 mois • Suivi médical régulier • Association avec anxiolytiques et/ou hypnotiques en début de traitement • Lexomil, Xanax • Imovane

25. Le rôle de l'environnementLe tabagisme : un comportement renforcé par une dépendance • Pavlov = réflexe conditionné • Skinner = conditionnement opérant • Renforcements positifs et négatifs (manque) • Manque = pensée obsédante, pulsions, dépendantes de l’environnement extérieur ou intérieur. • Aggravé par le manque physique

26. Les conditionnements…

27. « Les bonnes vieilles sonneries » • Les sonneries du fumeur - le conditionnement : • Pavlov : les sonneries déclenchant des envies… pas des besoins • Skinner : le souvenir des récompenses à fumer, le renforcement. • Identifier le contexte, décrire : • Événements de la journée • Produits • Aspects sensoriels : odeur +++, vue • Émotions +++ : difficiles à gérer car de haut niveau • positives (ex. convivialité, événement de vie heureux, contexte festif) • négatives (ex. stress chronique familial, professionnel, stress aigu, les coups durs)

28. Un outil : le tableau de bord

29. Rôle de l'environnement :Stratégie en début de sevrage • Au début du sevrage, différencier envies et besoins • envies : s’occuper, casser les automatismes • besoins : nicotine

30. LES EMOTIONS… • Activation haute : excité, énervé, agité, impatient, • Colère, agressivité : sentiment d'injustice, irrité, en colère envers quelqu'un • Activation basse : endormi, mou, immobile, • Anxiété : oppressé, inquiet • Recherche psychostimulation : dispersé, difficulté à se concentrer, • Items phobiques : peur de la décision, de déléguer, du regard de l'autre, du jugement peur de ne pas faire assez, de ne pas faire assez bien, de s'opposer, de dire non, de dire oui, honte, de ne pas y arriver, • Items dépression : sentiment d'infériorité, abattu, démoralisé, • Emotions positives : joyeux, gai, content, • Frustré

31. LES PENSEES • Tout mais pas agresser mes proches • A quoi bon, il faut bien mourir de quelque-chose • Je ne vais pas être à la hauteur • Je deviens fou…

32. Rôle de l'environnement :Stratégie en début de sevrage • Identifier les sonneries les plus fréquentes • les supprimer • les modifier légèrement • opposer aux sonneries identifiées d’autres réponses que la cigarette : anticiper.

33. Rôle de l'environnement : Au stade de maintenance • Transformer une reprise de cigarette en "accident de parcours" et non en rechute : • Dédramatiser pour ne pas prendre la 2e, la 3e • Faire mémoire, expliquer • Prendre la juste mesure : c'est risqué, mais la situation était délicate pour moi (évite culpabilisation excessive) • Renforcer ses choix à ne pas poursuivre, le plus vite possible • Poser un acte signifiant "je suis un ex fumeur" • Se féliciter d’avoir résisté.

34. Rôle de l'environnement :Stratégie en début de sevrage • Si le besoin réapparaît, après une cigarette ou une exposition à un tabagisme environnemental, risque d'escalade, réagir au plus vite : • substitution : plan d’urgence • consultation si besoin : pour déculpabiliser, TSN, positiver,transformer un échec ressenti en expérience utile à l’avenir, comprendre ...

35. Prévention de la rechute :les conditions générales en consultation • Connaissances : • de la dépendance tabagique • Pharmacologique • Psycho-comportementale • des facteurs de vulnérabilité, et leur identification chez le patient • du déroulement du processus de sevrage dans le temps, pour aider son patient à anticiper

36. Prévention de la rechute :les conditions générales en consultation • Qualité de la relation avec le patient, (empathie) afin qu'il soit assez en confiance pour : • parler de ses craintes • maintenir le suivi afin de gérer la rechute quand elle est survenue • considérer le tabacologue comme une ressource potentielle en cas de rechute. • Attitudes du thérapeute : • Comprend • Écoute et ne juge pas • Conseille mais ne décide pas pour le patient • Admet la rechute comme une étape dans la maturation vers l’arrêt • Suivi sur le long terme  UN SAVOIR ET UN SAVOIR-ETRE… dans le temps