1 / 52

Insuffisance rénale Aiguë

Insuffisance rénale Aiguë. Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS. IRA- Définitions. The Kidney ; Brenner & Rector IRA Fonctionnelle : la plus fréquente IRA Organique Réduction du DFG Dysfonction tubulaire Equilibre Hydro-Sodé Equilibre Acido-Basique Accumulation des déchets azotés

makaila
Télécharger la présentation

Insuffisance rénale Aiguë

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Insuffisance rénale Aiguë Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS

  2. IRA- Définitions The Kidney ; Brenner & Rector • IRA Fonctionnelle : la plus fréquente • IRA Organique • Réduction du DFG • Dysfonction tubulaire • Equilibre Hydro-Sodé • Equilibre Acido-Basique • Accumulation des déchets azotés • Pronostic remarquablement grave: Mortalité 50%

  3. IRA Péri opératoire • Epidémiologie et pronostic

  4. IRA Post-opératoire ; Epidémiologie • Kellerman Arch Int Med 1994 • 1,2% patients opérés • Chirurgie = 2ème cause d’IRA post ischémique • 2 à 5 % patients admis ont une IRA dont 20 à 50 % dans un contexte péri-opératoire

  5. IRA post opératoire - EpidémiologieNovis Anesth.Analg 1994 • 26 études • 10 800 Pts • IRA Organique Ictérique 7% Générale 14% Cardiaque 36% Vasculaire 43 % % IRA

  6. IRA Post-opératoire ; Epidémiologie • Novis; Anesth Analg 1994 • Facteurs de risque • IRC préexistante +++ • Urgence; Hémorragie • Age (DFG diminue de 0,75 ml/min/an après 30 ans) • Sepsis • Choc et Insuffisance cardiaque • Diabète • IEC, AINS, Iode, Aminosides

  7. Particularités liées au terrain 1°- L ’âge : -  GFR (0,75ml/min/an) après 30 ans -  DSR -  Masse corticale -  % Sclérose glomérulaire -  Pouvoir de concentration -  Pathologies associées (HTA, diabète…) -  AINS & IEC 2°- le diabète: - Incidence IRA x 2 - Chirurgie générale 7% vs 4,7% (Novis 1994) - Chirurgie Cardiaque 5% vs 2,5%

  8. IRA Epidémiologie et pronostic.A deMendonça Int Care Med 1999 • 40 Unité de Réa; 1411 patients admis • IRA créat > 300µ mol/l +/-oligurie : 25% patients • Mortalité 43% vs 14 % Patients non IRA • SDMV 10 % Patients non-IRA vs 70% Patient IRA • 90% des 241 SDMV IRA contemporaine ou postérieure • Facteurs de risque IRA • Age > 65 ans • Sepsis • Choc

  9. IRA - EpidémiologieR.Bellomo, Crit Care med 2001 • Étude nationale Australienne - 81 Réa - 3 mois • IRA sévère  RRT • 299 Pts 8/100 000 h/an  4800 France • Clinique: • VA= 80% • Amines 78% • Ictère 66% • Oligurie 46% • EER • Oligo-anurie 46% • Urée 19% • Surcharge 12% • Kaliémie 12% • Acidose 6% • Etiologie • Sepsis 29% • Chir Cardiaque 12% • Pneumopathies 12% • IVG 10% 98 % CRRT 3/4 HDFC 1/4 HFC

  10. IRA : - Creat > 310 µmol / l, l - Urée > 36 mmol / l 360 Patients - 78% Médicaux, l - 17% Chirurgicaux IRA: l IRA - pronosticCrit Care Med 1996 The French Study Group On Acute Renal Failure IRA : - Créat > 310 µmol / l, l - Urée > 36 mmol / l 360 Patients - 78% Médicaux, l - 17% Chirurgicaux IRA: - 48 % Septiques l - 48 % Septiques - 32 % Ischémique - 32 % Ischémique - 20% Toxiques - 20% Toxiques - 29% Autres - 29% Autres 52 % Oliguriques l 52 % Oliguriques l

  11. IRA et diurèse conservéeR. Anderson & R. Schrier N Engl J Med 1977

  12. IRA - Importance de la diurèseAnderson RJ, Schrier RW ; N Engl J Med 1977

  13. IRA Grandes étiologies • Pré-rénales ou fonctionnelles : 60 % des IRA • REVERSIBLES+++ • Iono urinaire • Post-Rénale ou obstructives : 10 % • Obstacle tumoral, Anticholinergiques, Diabète, Hématome • Échographie • Intrinsèque ou organique : 30% • Nécrose tubulaire post-ischémique et/ ou toxiques • Interstitielles • Glomérulaires • Vasculaires

  14. IRA Critères Diagnostiques Pré-Rénale IRA intrinsèque • Densité > 1020 <1010 • Uosm >500 <350 • U/P Urée >10 <3 • U/Pcréat >40 <20 • FeNa(%) <1% >1% • NaU/KU <1 >1 • RFI <1 >1 • 2microglobuline <1 >50 mg/24 h FeNa = UNa/PNa /UCreat/PCreat RFI = UNa/(UCreat/PCreat

  15. DOPPLER et IRA- M Izumi, Am J Kidney Dis, 2000 • 40 Patients IRA Oligurique • 16 IRA Fonctionnelles vs 24 ATN • Doppler RI (Vs-Vd/Vs) & PI (Vs-Vd/Vm) FeNa %                                          RI

  16. IRA Organique - Etiologies • Vasculaires Vascularite SHU/ PTT Embols de Cholestérol • GlomérulairesGNA & Rapidement progressive • TubulairesIschémiques: Isch /reperf & Apoptose Toxiques • LuminalObstruction Cristalline ou Cast • InterstitiellesImmuno-allergiques N. granulomateuses interstitielles Rejet de greffe

  17. Physiopathologie

  18. Perfusion rénale

  19. Autorégulation du Débit Sanguin rénale

  20. Filtration glomérulaire

  21. Fonction tubulaire

  22. Rapports VO2 / DO2 Régionaux

  23. Filtration glomérulaire

  24. Filtration glomérulaire

  25. Déterminants de la filtration glomérulaire

  26. Autorégulation DFG

  27. IRA & sepsis facteurs hémodynamiques M Brenner Chest 1992

  28. Oxygénation médullaire & diurétiques M BREZIS Am J Physiol 1994

  29. NO & oxygénation médullaire M BREZIS J Clin Invest 1991

  30. IRA ;rôle du système L-ARG-NO

  31. IRA - rôle du système L-ARG-NO P J Schultz. J Clin Invest 1992

  32. IRA Péri opératoire • Prévention

  33. Débit urinaire per-opératoire et IRA post-opératoireM.Roizen , Surgery 1984 137 Patients, Reconstruction Aorte 88 Pts Oligurie per-op (10ml/h) - 18 Manitol - 30 lasilix - 30 Physio - 10 Rien  ∆ Urée &Creat Post-op Idem  21 IRA Post-op (∆creat >40µmol)  Diurèse per-op moy et minimale idem  Pas de corrélation Vu per -op & IRA Tous les Pts Pts avec IRC Aorte Sus-rénale

  34. Furosémide et IRA ; rôle curatifI.R. SHILLADAY , Nephrol Dial Transplant 1997 Etude prospective, contrôlé, randomisé en double aveugle

  35. OLIGURIQUES OLIGURIQUES NON OLIGURIQUES NON OLIGURIQUES 52 52 TRAITEMENT TRAITEMENT 48 48 p=0,01 p=0,01 27 27 69 69 70 70 PLACEBO PLACEBO 73 73 60 56 60 56 50 50 44 44 43 43 20 40 60 80 20 40 60 80 40 40 p=0,008 p=0,008 % Patients % Patients 30 30 20,6 p<0,0001 20,6 p<0,0001 17,2 17,2 20 20 14 14 10 10 4 4 0 0 % % % DCD ApacheII Cl Creat % DCD ApacheII Cl Creat Patients Patients J56 JO J0 J56 JO J0 Furosémide et IRA ; rôle curatifI.R. Shilladay , Nephrol Dial Transplant 1997

  36. Dopamine & Protection rénaleJ.A Kellum: Crit Care med 2001 • Mortalité : • 508 Pts - 11 études • 4,7% vs 5,6% • RR = 0,83 [0,39-1,77] • IRA • 511 Pts - 11 études • 15,3% vs 19,5% • RR = 0,79[0,54-1,13] • EER • 618 Pts -10 études • 13,9 vs 16,5% • RR = 0,89 [0,66-1,21] • Méta-analyse • 58 études • 2149 Pts • Dopa < 5µg • 24 études outcome • 17 Randomisées • 854 Pts • Critères • Mortalité • EER • IRA

  37. Dopamine & Protection rénaleR. Bellomo - Lancet 2000 • Etude multicentrique, contrôlée, randomisée, en double aveugle 1996-1999 • Inclusion: • Absence d ’IRC • KT Central • 2 critères de SIRS • Un critères d ’IRA • Oligurie < 0,5ml/kg/h • Créat >150µmol • ∆ Créat > 80µmol • 328 Patients - 21 Réa - 57% Pts Chirurgicaux • 161 Dopa 2µg/kg/mn 5 jours vs 163 placébo • VA:10 j - Durée séjour: 13j - Arythmie : 33%

  38. Dopamine & Protection rénaleR. Bellomo - Lancet 2000 µmol/l ml/h %

  39. IRA & Produit de Contraste 78 patients Creat >140µmol Clear<60ml/min G I S. Physio 1500 ml/J G II S. Physio id +Mannitol 25 g G III S. Physio id + Lasilix 80 mg IRA : ∆ Créat > 48 µmol / 48 h = 20/78 (26%) 7/25 28% 3/28 11% 10/25 40% R Solomon N Engl J Med 1994

  40. Transplantation rénale -Rôle of Volume Loadind % ATN • Marianne CARLIER Transplantation 1982 • Marianne CARLIER Transplantation 1983 42 twins transplanted kidneys Volume % ATN

  41. Prévention of radiographic contrast agent induced réductions in renal function by acetylcysteine - M. Tepel ; N Engl J Med 2000 • 86 pts IRC ( Creat = 216µmol) • TDM( Produit non-ionique faible osmolarité) • Sérum salé 0,45% 1500ml/j • N-acétylcysteine 600mg /j /2j

  42. Théophylline & protection rénale • Antagoniste de l ’adénosine • Blocage vasoconstriction induite par l ’iode • C.M. Erley Kid Int 1994: 39 Pts • R.E. Katholi, Radiology 1995: 90Pts • C.M. Erley, Nephrol dial transplant1999 : 80 pts • Créat • Clearance Créat • NAG No Effect ! • DFG • DSR

  43. IRA & Produits IodésP Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9 • 129 Pts IRC diabètiques - Créat 115-308µmol • TDM avec opacification • Iodixanol: nonionique,dimèrique, isoosmolaire (290mosm) • 64 Pts; 163ml; Iode 52 g • Iohéxol: nonionique, monomèrique, hypoosmolaire (780mosm) • 65 Pts; 162 ml; Iode = 57 g • Hyperhydratation standard 1000ml physio IV • Critères • ∆ Créat J3 & J7 • N-Acétylglucoaminidase • Phosphatase alcalines urinaires

  44. p= 0,003 IRA & Produits IodésP Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9 ∆ Créat % Patients p= 0,001 p= 0,002 p= 0,003

  45. 51 receveurs 1990 Groupe gélatine versus 39 receveurs 1992 Groupe HEA PRBR à 6 semaines 80% Néphrose osmotiques Groupe HEA versus 14% Groupe Gélatine (p<0,01) Reprise fonction tardive identique 37% vs 26% Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 vs 158 et 160 vs 145µmol/l) Lésions persistantes à 3 mois / 3 patients Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0) HEA & Réanimation du donneur C.Legendre Lancet 1993

  46. HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96

  47. HEA & Réanimation du DonneurML Cittanova Ann Fr Anesth Réanim 2000:19: R423 - 47 Transplantés - 27 Elohès 1994-95 - 20 Plasmion - Recueil fonction en 2000 ; 5 à 6 ans d ’évolution % Greffons Fonctionnels Créatinine plasmatique µmol/l

  48. HEA et IRA - G. Godet Anesth Analg 1997 - Etude prospective - 475 Patients consécutifs - Chirurgie Aorte Thoracique - IRA = Créat > 150 µmol ou  Créat >30% - 25 % d ’IRA post -op dont 8% EER - 217 Pts Elohès + IRA = 54 Pts (25%) - 258 Pts Elohès - IRA = 67 Pts (26%)

More Related