Patienttilfredshed og brugerinddragelse i sygehusvæsnet -Hvorfor er det så svært

1. Patienttilfredshed og brugerinddragelse i sygehusvæsnet-Hvorfor er det så svært Hvordan professionelle normer og økonomiske incitamenter påvirker den måde der arbejdes med at forbedre den patientoplevede kvalitet Masterafhandling i offentlig Ledelse

2. Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. 1 x årligt i oktober til patienter der har været til undersøgelse/behandling i aug.-sept. Ca. 230.000 spørgeskemaer sendes ud Rapport sendes til afdelingerne i april/maj Se mere på www.patientoplevelser.dk

3. På Gynækologisk-obstetrisk afd. D i Odense LUP 2010 viste at der var et forbedringspotentiale, men hvad var det konkret patienterne ville have? Udviklingssygeplejersken udarbejdede en kvalitativ rapport på baggrund af interviews med 71 patienter. Hvert afsnit/funktionsledelse skulle udarbejde en handleplan. …….Men det ”rykkede” ikke…….

4. Baggrunden for projektet • Patienttilfredshed er et konkurrenceparameter • D’s egen LUP og udviklingssygeplejerskens rapport blev mødt med stor modstand. • Læger og sygeplejerskers forskellige tilgang til handleplanen • Handleplanen som skueværdi. • Mgl. Succes med arbejde og opfølgning af LUP

5. Barrierer mod læring i individet (intution) Omgivelserne Barrierer i læringen fra individ til gruppe (interpretation) Barrierer mod institutionalisering Barrierer mod integration af læring fra gruppen til organisationen (integrating)

6. Flere og varierende årsager

7. Problemformuleringen • Hvordan påvirker professionelle normer og økonomiske incitamenter måden sundhedsprofessionelle udnytter den viden om patientoplevet kvalitet de får gennem den årlige Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser? I dette oplæg har jeg begrænset mig til de professionelle normer

8. Hvad siger litteraturen om professionelle normer • Lang formel uddannelse. Uddannelsen sker indenfor et sammenhængende teoriområde og adskilt fra selve arbejdet. • Specialstatus. Den professionelle er den bedst uddannede indenfor fagområdet og den faglige autoritet er anerkendt af andre. • Den professionelle vælger selv midlerne i udførelsen af arbejdet og til dels også målene for indsatsen. • Samfundsmæssigt monopol. Samfundet tildeler professionen og dens enkelte medlemmer monopol på udførelsen af visse arbejdsopgaver i kraft af autorisationsordninger og lign. • Serviceorientering. Den professionelle er forpligtet til at sætte borgerens behov øverst og prioritere egne interesser lavere. • Intern kontrol med medlemmerne. Den professionelles arbejde er kontrolleres af medlemmerne selv, ofte i henhold til etiske retningslinjer fastlagt af professionen. (Jespersen, Peter Kragh; 1999, side 144)

9. Lægernes professionelle interesser Lægerne søger høj status gennem en monopolstrategi, hvor de definerer lægeprofessionen som den ledende inden for sygehusvæsnet og samtidig definerer de øvrige professioner (ex sygeplejen), som hjælpefunktioner, der bør ledes af læger. Lægefagets værdier er bl.a. naturvidenskabelig erkendelse og evidensbaseret medicin. (Bendix et al., 2008)

10. Sygeplejerskers professionelle interesser Sygeplejerskerne derimod, søger status som sidestillet profession i forhold til lægerne og modarbejder status som hjælpefag, dels ved at definere sygeplejeopgaver der kun må varetages af sygeplejersker (og derved ekskludere andre fra dem) og dels ved at definere specifikke værdier, som f.eks. helhedssyn på patienterne. (Bendix et al., 2008)

11. Hypotesen • De professionelle normer hos de fagprofessionelle i sundhedsvæsnet, virker ikke understøttende i forhold til at udnytte den viden om patientoplevet kvalitet de får gennem LUP. Tendensen vil være at sygeplejersker i højere grad end læger, er fremtrædende i arbejdet med at højne den patientoplevede kvalitet

12. Undersøgelsesdesign • Kvalitative interviews • Velegnede til at opnå indsigt i menneskers verdensopfattelser, handlingsbegrundelser og den mening og betydning individer tillægger bestemte sociale forhold • Casemix

13. Interviews • I alt 12 interview: • 3 oversygeplejersker • 6 sygeplejersker (2 hvert sted) • 3 læger (1 hvert sted)

14. Resultater • Case 1: Medicinsk afdeling på et universitetshospital. Afdelingen har på trods af forskellige tiltag ikke oplevet forbedring af resultaterne i LUP-undersøgelsen, hverken i 2010 eller 2011, men heller ikke tilbagegang. Lup-resultaterne har været brugt forskelligt de 2 sidste år: - Indsatsområder (ventetid i amb + modtagelse i sengeafsnit) - Fællestræk (kommunikation)

15. Udvalgte udsagn i case 1 • ”Nogen skrev (i LUP, red.), når jeg blev modtaget i afdelingen, men hvor er afdelingen, -er det i FAM. Så det er jo en tvivl og den kan man jo som fagprofessionel komme til at bruge for meget til ligesom at sige, at så er det ikke min hat det hænger på det her, men en andens.” (Spl. 1,1) • ”Alle vores patienter indlægges akut via FAM og der taler de med læger og sygeplejersker, så jeg ved ikke om de så også forventer noget når de kommer i vores afdeling”. (Læge 1) • Om temadagene i kommunikation: ”Det var nok mest sygeplejerskerne, er synes det var en spændende temadag vi havde, hvor lægerne synes, at det havde de hørt nok om og det vidste de godt”. (Spl 1,1) • ”Det handlede jo meget om den motiverende samtale. Altså motiverende samtaler i større forstand………det er der dels ikke tid til og vi har jo ikke rigtig noget i vores regi at tilbyde disse patienter, men jeg kan da sige, at de skal stoppe med at ryge eller gå i fitness center”. Selvfølgelig er det da godt at høre nogle ting, men så meget fik jeg heller ikke ud af det, jeg tror, at mange af sygeplejerskerne fik værktøjer i forhold til kommunikation” (Læge 1)

16. Case 2 • Kirurgisk afdeling på et mindre regionalt sygehus. Afdelingen har ikke rykket sig nævneværdigt i forhold til resultaterne i LUP-undersøgelsen i 2010 og 2011. • Når LUP-resultaterne foreligger behandles de i Kvalitetsteamet, der består af 3 udviklingssygeplejersker og ledere. Der er ingen medarbejdere repræsenteret i kvalitetsteamet. Man har identificeret områder med størst forbedringspotentiale og ud fra dem prioriteret tre indsatsområder. • Det har primært været en af udviklingssygeplejerskerne (Spl. 2,2) der har stået for formidlingen af resultater

17. Udvalgte udsagn fra case 2 • ”Det er meget de praktiske grise, altså sygeplejersker, lægesekretærer og SSA’ere, der føler sig ansvarlige for det (at forbedre patienttilfredsheden, red)” (Spl. 2,1) • ”Vi har arbejdet rigtig meget med LUP’en de seneste år, hvor vi har taget den op på vores kvalitetsteammøder og vi har rigtig store diskussioner hver gang og det handler naturligvis om hvor valide de her resultater er. Når jeg har været nede og informere lægegruppen om de her resultater, er de ikke interesserede i dem, fordi de ser ikke noget validt i det. Når der er en svarprocent på 59 har de forkastet det fordi de har den her akademiske tilgang til det. I plejegruppen oplever jeg egentlig, at de synes det er spændende at arbejde med” (spl. 2,2) • ”I starten og tilbage i 2010 var det mig alene, der stod med at informere lægerne om LUP og det kræver ikke bare hår på brystet, men også hår mellem tænderne, for der er en meget akademisk tilgang til de her tal, og man skal ikke lige regne med, at man får solgt noget til den gruppe, men det har hjulpet rigtig meget, at jeg nu har den her overlæge ved min side, som kan komme ind fra højre og sige: ”Hør nu her”. Der er ingen tvivl om, at hvis man skal komme ind til den lægegruppe med noget, så er det en klar fordel at være lægekollega” (Spl. 2,2) • ”Jeg ved ikke, hvor dan det er i sygeplejerskegruppen, -om der er bedre til at tage den til sig (LUP, red.), -det tror jeg nu nok, men læger er jo sådan meget anarkistisk indrettede åbenbart, -de ved nok bedst selv hvordan det skal gøres”. (læge 2) • ”Sygeplejegruppens svaghed er, at de ikke er så målrettede, men hos lægerne sporer jeg u-efterrettelighed, -de forstår ikke………. det er jo pudsigt, for når de samme læger er privat ansat, så ved de jo godt hvad det handler om” (læge 2)

18. Case 3 • Medicinsk afdeling på et mindre regionalt sygehus. Afdelingen har oplevet stor fremgang i LUP-resultaterne, specielt i 2010 hvor der var positiv fremgang på hele 17 parametre. • Når LUP-resultaterne kommer fremlægges de på et ledermøde. Der kigges på hvordan resultaterne ser ud og hvad man kan gøre ved det. Det er herefter ledergruppens/afsnitsledelsernes ansvar at arbejde videre med at forbedre den patientoplevede kvalitet. • Generelt fokuseres der ikke så meget på LUP-resultaterne, som oversygeplejersken forklarer: ”Medarbejderne ved sikkert godt at der er noget der hedder LUP og den enkelte gir det ikke så meget opmærksomhed, men det vi forlanger er, at der ydes en god service”

19. Udvalgte udsagn case 3 • ”I vores afdelingssygeplejerskegruppe synes jeg der er rigtig meget engagement. Det er meget forskelligt, hvordan lægeengagementet er, eller tiden til det, eller jeg ved ikke. Det kan godt være svært for mine afdelingssygeplejerskekollegaer at nå det vi (afsnitsledelsen på spl. 3,1’s afsnit, red) når nogen gange, fordi de mangler opbakning fra deres lægelige med-afsnitsleder, men det går den rigtige vej”. (Spl. 3,1) • ”Jeg tænker, at jeg bliver præsenteret for den (LUP) en gang imellem og så tænker jeg ”Nå, sådan og sådan”, men vi bruger den ikke sådan struktureret; -slet, slet ikke, men overlægen og jeg kigger, når året er gået, hvor mange klagesager har der så været, men vi arbejder rigtig meget med denne her (og peger på en plakat bag hende, der fortæller og illustrerer hospitalets mission, vision og værdier). (Spl 3,2) • ”Langt hen ad vejen synes jeg, at det er sygeplejerskerne, der har den største opgave i forbindelse med at forbedre patienttilfredsheden, men jeg tror så at lægerne godt kunne arbejde med at tage mere ansvar for det”. (Læge 3)

20. En forsigtig konklusion • Noget tyder på at fagprofessionelle normer i den offentlige sygehussektor ikke virker understøttende i arbejdet med at forbedre den patientoplevede kvalitet. • Min undersøgelse tyder ligeledes på at de økonomiske incitamenter er mindre tydelige. Flere informanter påpeger at akutte ikke har et valg. • Kulturen stemmer ikke overens med organisationens mål og strategier og virker derfor begrænsende. • Der findes ikke en særlig ledelsesdiciplin, som hedder ”Brugerorientering”. Flere informanter peger på Kulturen, som en af de knapper der skal drejes på og det er primært en del af ledelse, at arbejde løbende med org kulturen.

21. ….Men hva’ så • Organisationskulturen sikrer fælles identitet og en nogenlunde fælles opfattelse af omverdenen. • Repræsentativ brugerindragelse kan fungere som supplement og som korrigendum til de fagprofessionelles vurdering af hvad de i bedste mening mener patienterne ønsker sig.

22. Brugerinddragelse i dag Det suveræne folk Folketinget Brugerne/ borgerne gn. Interesseorg. og medier Regionen Sygehusene

23. Brugerinddragelse fremover Det suveræne folk Folketinget Brugerne/ borgerne gn. Interesseorg. og medier Regionen Sygehusene Aktiv brugerrepræsentation og brugerundersøgelser Sygehusafdeling