1 / 30

Kan världens största patientskaderegister användas för jämförelser mellan sjukhus?

Kan världens största patientskaderegister användas för jämförelser mellan sjukhus?. Kaj Essinger Jon Ahlberg SAM&SIQ 2005 05 20. Patientens syn på skador. Förklara vad som hänt Beklaga det som inträffat

marcello-hilton
Télécharger la présentation

Kan världens största patientskaderegister användas för jämförelser mellan sjukhus?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kan världens största patientskaderegister användas för jämförelser mellan sjukhus? Kaj Essinger Jon Ahlberg SAM&SIQ 2005 05 20

  2. Patientens syn på skador • Förklara vad som hänt • Beklaga det som inträffat • Vården bör åta sig att se till att samma misstag inte ska drabba någon annan (An organisation with a memory) • (Charles Vincent)

  3. Vad är målet för benchmarking i Ert landsting? • Är ”average good enough” eller ”to be cream of the crap” ? • …Hur många undvikbara Dödsfall per år • …Hur många undvikbara Svåra invaliditeter per år

  4. Osynliga kostnader • Omoperationer, återbesök, extra vårddagar pg av patientskador kostar minst lika mycket som Ni betalar till oss • Troligen kostar patientskadorna totalt lika mycket som alla höftledsoperationer

  5. Skador Höftledsoperationer IHE pilotstudie av 10 skadefall,här per fallDolda kostnader för vården • 1,5 om-operation • 25 extra vårdagar år 1 • 24 extra vårdagar år 2-8 • 5 extra öv besök år 1 • 81 extra öv besök år 2-8

  6. Synlig kostnad =premie till LÖF • Patientskador kostar mer än • Alla höftledsoperationer • Alla kranskärlsoperationer Osynlig kostnad för anmälda skador Osynlig kostnad för ej anmälda skador

  7. Vad kan Ni göra ? • Analysera svåra skador för att:- få fram varför det hände, - ändra rutiner så att det inte händer igen- andra ska kunna lära av misstagen • Gör framåtsyftande riskanalyser:- av vad som skulle kunna hända, - för att ändra rutiner så att det inte händer

  8. Skadeanmälningar/år

  9. Skadeanmälningar/år

  10. Samtliga patienter inom sluten vård: skadeår 97-02

  11. Anmälningar/Utskrivningar % för 74 sjukhus

  12. Andel anmälda per sjukhus: specialiteten Ortopedi. Linjerna betecknar Kvartil 1 (grön), Median (gul), Kvartil 3 (röd) Universitetssjukhus markeras med lila färg.

  13. Andel anmälda skador per operationsgrupp inom specialiteten ortopedi (1997-2003)

  14. Anmälningar per vårdtillfälle, %

  15. Skadeanmälningar/vårdtillfälle för vanliga operationeri sluten vård 1997-2002.

  16. Operationsgrupper • Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997 (KKÅ97) innehåller c:a 5.000 koder • Dessa har samlats till 97 operationsgrupper • Koderna ser ut så här XXX 11 • T.ex.

  17. Sjukhusen i XYZ-landstingetmarkeras med oktagoner: X sjukhus (grön), Y lasarett (svart), Z lasarett (röd)

  18. All vård 1/dag

  19. Vad kan Ni göra ? • Analysera svåra skador för att:- få fram varför det hände, - ändra rutiner så att det inte händer igen- andra ska kunna lära av misstagen • Gör framåtsyftande riskanalyser:- av vad som skulle kunna hända, - för att ändra rutiner så att det aldrig inträffar

  20. www.patientsakerhet.nu

  21. Våra erfarenheter • Benchmarking ger inspiration till att tränga djupare in i problemen • Orsaks- och riskanalys ger underlag för förbättringar • Engagerade ledare ser till att förändringarna genomförs och blir bestående

More Related