Enfermedades hepáticas y anestesia

1. Enfermedades hepáticas y anestesia VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ ANESTESIOLOGIA RESIDENTE UNIVALLE

2. EPIDEMIOLOGIA • 10% de los pacientes con Enf. Hepática avanzada irán a cirugía en los últimos 2 años de su vida. • Ptes con Enf. Hepática tienen alto riesgo de morbimortalidad en el periodo POP.

3. DISFUNCION HEPÁTICA (CAUSAS) • Infecciones virales crónicas (Hepatitis B y C) • Alcoholismo • NAFLD (Hígado graso no alcohólico)/NASH (Esteatohepatitis no alcohólica) • Enfermedades autoinmunes • Drogas • Toxinas • Enfermedades de la vía biliar O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

4. PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO • Grado de disfunción hepática • Identificar manifestaciones 2darias • Coagulopatia • Vol intravascular • Función renal • Estado cardivascular • Estado nutricional). • Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

5. ESTRATIFICACION DEL RIESGO • Score Child-Turcotte-Pugh (CPT) • Score Model for End Liver Disease (MELD) O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

6. Score Child-Turcotte-Pugh • A: 10% • B: 30% • C: 76 – 82% O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

7. MELD • El riesgo de fallecer aumenta 14% por cada punto del score MELD • Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. • El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. • Se usa para pacientes mayores de 12 años. • El valor se redondea al entero más cercano. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

8. PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO • Grado de disfunción hepática • Identificar manifestaciones 2darias • Coagulopatia • Vol intravascular • Función renal • Estado cardivascular • Estado nutricional). • Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

9. MANEJO PREQUIRURGICO • Paciente Asintomático • HC y EF. • Transfusiones previas • Tatuajes • Psicofármacos • Historia sexual • Alcohol • Historia de ictericia O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

10. Signos y síntomas • Ictericia • Angiomas en araña • Ginecomastia • Icterus escleral • Rinofimia • Hepatoesplenomegalia • Eritema palmar • Asterixis • Encefalopatía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

11. MANEJO PREQUIRURGICO • Anormales del hígado resultados de las pruebas de enzimas se puede observar hasta en un 4% de individual y normal hasta el 36% de los pacientes psiquiátricos, aunque la prevalencia de la disfunción hepática clínicamente significativa en estos individuos es inferior al 1%, lo que sugiere que las pruebas preoperatorias más costosa es innecesaria en pacientes asintomáticos. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

13. ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA • Asociado con incremento en morbi-mortalidad. • Es prudente posponer la cirugía electiva hasta que se resuelva. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

14. PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRONICA • Una preparación adecuada para la cirugía disminuye el riesgo de complicaciones o muerte en el POP. • Ptes con enfermedad crónica con función hepática preservada pueden NO tener riesgo quirúrgico aumentado. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

15. CoagulopatÍa • Uno de las 1ras manifestaciones de Enf. Hepática avanzada • Malnutrición, Malabsorción de Vit K x colestasis. • Síntesis de proteínas. • Hipertensión portal por hiperesplenismo= Atrapamiento de Plt y trombocitopenia periférica. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

16. ASCITIS • Manejarla desde antes de la cirugía • Restricción de la expansión pulmonar • Mortalidad 37 – 83% comparado con 11 – 53% sin ascitis • Tratamiento agresivo con diuréticos, grandes paracentesis antes de cirugía. • ↓CRF • Tendencia a atelectasia • ↓Retorno Venoso y GC

17. ENCEFALOPATIA Factores predisponentes. Alcalosis metabólica Diuréticos HipoKalemia Infección o sepsis

18. PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO • Grado de disfunción hepática • Identificar manifestaciones 2darias • Coagulopatia • Vol intravascular • Función renal • Estado cardivascular • Estado nutricional). • Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011

19. Tipo de Cirugía

21. CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

22. Alteraciones farmacológicas • Disminución de albumina • Aumento del vol. de distribución • Aumento del compartimiento total de agua • Disminución de la función hepática. • Tasa de extracción • Alta: depende del flujo EJ. Lidocaína, meperidina • Baja: depende de la actividad enzimática y unión a proteínas. Ej BZN.

23. Anestésicos Inhalados • Afectan el flujo hepático de forma variable, pero mayor q los A. endovenosos y opiáceos. • El halotano tiene un impacto mas importante sobre el FSHT • Sevorane e isofluarane menor efecto sobre el FSHT • Disminución de la TAM • Hepatotoxicidad • Depende de metabolismo hepático • Halotano 20% • Isofluorano 0,2%

24. Anestésicos Endovenosos • Pocos estudios • Etomidato y tiopental: • Disminuyen el FSHT • Contracción A. Hepática • Disminución del GC. • Propofol • Aumenta el FSHT • Vasodilatación esplacnico • Hipotensión en la inducción.

25. Bloqueo neuroaxial • Disminuye el FSHT los bloqueos altos, al mismo tiempo q este bloqueo disminuye la TAM. • Manejo con vasoactivos • Manejo con carga de LEV no mejora el FSHT

26. opiáceos • Aumento notable de la semivida de eliminación. Morfina y meperidina. • Fentanily sufentanilo • Liposolubilidad alta. • Alta unión a proteínas. • Dosis única sin problema. • Dosis repetidas o goteos, efectos prolongados. • Remifentanil • Eliminación por esterases plasmáticas. • Aclaramiento predecible . • Indicación en cirugía prolongada y requerimientos de opioides altos

27. Hipnóticos y sedantes • Tiopental • Tasa de extracción baja • Gran volumen de distribución • Dosis única • Etomidato • Tasa de extracción alta. • Volumen d distribución alto • Recuperación impredecible • Ketamina • Tasa de extracción alta. • Vasoconstricción esplanica. • Aumento de tiempo de efectos. • Propofol • Tasa de extracción alta y vasodilatación • Dosis única ningún problema • Goteo mayor a 1 hora prolonga su efecto en un 40%.

28. Hipnóticos y sedantes • Dexmedetomedina. • Disminución notable del aclaramiento. • Semivida prolongadas • Benzodiacepinas • Vida media prolongada • Dosis únicas o prolongadas efectos a largo tiempo. • No utilizar. • Potencia otros hipnóticos.

29. Relajantes musculares • Succinil colina: • Existe disminucion de colinesteras plasmáticas. • Efecto relajante prolongado. • Vecuronio: • Aclaramiento disminuido • Bloqueo neuro muscular prolongado • Rocuronio • Disminución del aclaramiento y mayor volumen de distribución. • Bloqueo NM prolongado. • Atracurio y cisatracurio • Metabolismo por hidrolisis ester y de hofmann • Indicación en estos ptes.

30. ideal • No variabilidad de TAM • Remifentanil • Propofol • Cisatracurio • Mantenimiento con sevofluarane.