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II CURSO DE PRINCÍPIOS BÁSICOS DE ONCOLOGIA

II CURSO DE PRINCÍPIOS BÁSICOS DE ONCOLOGIA. CÂNCER DE COLO UTERINO. PROF. CLAUDIO SERGIO BATISTA MAIO – 2004. O CÂNCER DE COLO DO ÚTERO É DOENÇA PREVENÍVEL. Câncer de Colo uterino. Primária Secundária. Epidemiologia Fatores de risco História natural

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II CURSO DE PRINCÍPIOS BÁSICOS DE ONCOLOGIA

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  1. II CURSO DE PRINCÍPIOS BÁSICOS DE ONCOLOGIA CÂNCER DE COLO UTERINO PROF. CLAUDIO SERGIO BATISTA MAIO – 2004

  2. ... O CÂNCER DE COLO DO ÚTERO É DOENÇA PREVENÍVEL...

  3. Câncer de Colo uterino • Primária • Secundária Epidemiologia Fatores de risco História natural Prevenção Diagnóstico Estadiamento Tratamento Prognóstico

  4. Epidemiologia

  5. Terceiro mais comum em todo o mundo; Cerca de 500.000 novos casos / ano; 80% dos novos casos em países em desenvolvimento; Cerca de 200.000 mortes a cada ano. Epidemiologia Magnitude do Problema Prevention of Cervical Cancer - Prof. S.N.Panda - 2002

  6. Brasil 2003 Incidência = 18,32 / 100.000 Mortalidade = 4,58 / 100.000 Epidemiologia Magnitude do Problema INCa – Estimativa da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil - 2003

  7. Epidemiologia Estimativa de Incidência e Mortalidade - 2003 12,91 / 4,60 14,16 / 3,50 32,96 / 5,11 20,00 / 4,52 17,65 / 6,59 Taxa bruta por 100.000 mulheres INCa – Estimativa da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil - 2003

  8. Apesar de... Diagnóstico precoce; Tratamento precoce; terceiro mais comum em todo o mundo cerca de 500.000 novos casos / ano; 80% dos novos casos em países em desenvolvimento; cerca de 200.000 mortes a cada ano. Epidemiologia A Ironia do Problema

  9. Fatores de Risco

  10. HPV, HPV, HPV... Infecção mais comum na adolescência e entre os 20 e 30 anos O Câncer pode se desenvolver por 20 anos após a infecção pelo HPV Tabagismo Imunossupresão Balanço + para radicais livres em relação aos antioxidantes Fatores de Risco

  11. História Natural

  12. Normal Cervix HPV Infection About 60% regress within 2-3 yrs HPV-related Changes Low-Grade SIL (Atypia, CIN I) Cofactors High-Risk HPV (Types 16, 18, etc.) About 15% progress within 3-4 yrs High-Grade SIL (CIN II, III/CIS) 30% - 70% progress within 10 yrs Invasive Cancer História Natural Program for Appropriate Technology in Health [PATH] 1997.

  13. Attribute Mild Moderate História Natural Progressão da Displasia No. of studies 17 12 No. participants 4,505 2,247 Regress 57% 43% Persist 32% 35% Progress to CIN 3 11% 22% Progress to Inv. Ca.1% 5% Oster AG. IJGP 1993; 12: 186-192

  14. PrevençãoeDiagnóstico

  15. Prevenção Primária Diagnostico da Infecção Por HPV • Macroscópico; • Citologia; • Ultra-espectrofotometria para DNA do HPV; • Colposcopia; • Histologia.

  16. Prevenção Primária Tratamento da Infecção pelo HPV • TERAPIA NÃO ESPECÍFICA • Remoção Cirúrgica • Ablação Local • Crioterapia • Diatermia • Laser • Administração de Interferon

  17. Prevenção Primária • Redução de comportamento sexual de alto risco – Educação; • Evitar ou reduzir exposição ao HPV e outras DSTs – Educação; • Evitar / minimizar outros fatores de risco; Administração de Antioxidantes; • Vacina para HPV (Futurístico ?): • Profilática -anticorpo contra capsídeo das proteinas L1, L2 (Virus like particles) • Terapêutica - anticorpo contra E6 , E7(proteínas virais não estruturais – imunogênicas)

  18. Prevenção Secundária Pontos Chaves • RASTREIO de lesões pré-cancerosas: • Efetivo, Seguro, Prático, Factível e de Fácil execução. • TRATAMENTO de lesões pré -cancerosas antes da evolução para maligna: • Simples, Fácil e Efetivo;

  19. Prevenção Secundária Rastreio de Lesões Pré-malignas • Papanicolaou é o padrão-ouro... ...Mas tem limitações

  20. Prevenção Secundária Papanicolau - terminologias

  21. Prevenção Secundária Rastreio de Lesões Pré-malignas • Inspeção visual com ácido acético (VIA) • Inspeção visual com ácido acético e magnificação (VIAM): Ginescopia • Colposcopia • Cervicografia • Papanicolaou Automatizado • Testes Moleculares (HPV/DNA) Outras Opções

  22. Prevenção Secundária RastreiodeLesões Pré-malignas Alternativas ao Papanicolaou Program for Appropriate Technology in Health [PATH] 1997.

  23. Prevenção Secundária Rastreio de Lesões Pré-malignas • Quem rastrear? • mulheres a partir da iniciação sexual; • dos 18 até 65 anos. • Com qual freqüência? • Anual... • Se 2 a 3 Papanicolaoau consecutivos negativos... ...Intervalos de 3 - 5 anos...

  24. Prevenção Secundária Diagnóstico de NIC • Colposcopia e biópsia • Biópsia Excisional-Dirigida • Múltiplas fragmentos obtidos após aplicação de Lugol / Ácido Acético no colo • Conização à frio. • Curetagem Biópsia Endocervical: • Citologia positiva

  25. Prevenção Secundária Tratamento da NIC - Opções NIC I NIC II NIC III Excisão Local Histerectomia + 1/3 vaginal ProcedimentoDestrutivo / Ablação Local Tecido removido por procedimento excisional deve ser estudado novamente.

  26. Prevenção Secundária Tratamento da NIC I & II • Não utilizar procedimento ablativo sem confirmação histológica da natureza e grau da Lesão; • Preferencialmente sob Colposcopia. • Métodos: • Criocirurgia – 90% de efetividade. • Fulguração Eletro-cirúrgica / Coagulação – 90 à 95% de efetividade. • Laser Co2 – 90 à 97% de efetividade. Procedimentos de destruição local

  27. Prevenção Secundária Tratamento da NIC II & III • Métodos: • Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) – também conhecida como Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) • Conização Terapêutica – Bisturi / Laser • Taxa de Cura: - 90-95 %. • Vantagem – Tecido é disponível para pesquisa de HPV. Procedimentos de destruição local

  28. Prevenção Secundária Tratamento da NIC III • com ou sem remoção de terço vaginal superior: • Mulheres com + de 40 anos; • Prole definida; • Mulheres que não retornarão para follow-up; • Outra condição cirúrgica associada; • Lesão Residual após excisão prévia; Histerectomia NÃO REMOVER OVÁRIOS

  29. Prevenção Secundária Seguimento da NIC II & III • Mulheres tratadas conservadoramente por procedimento Ablativo ou Excisional devem ser seguidas regularmente; • Primeiro retorno – Após 2-3 meses; • Critério de cura – 2 citologias consecutivas normais no follow up. • Restante da vida – TRIENAL • PAPANICOLAOU a cada visita • Evitar fatores de risco.

  30. Estadiamento

  31. Estadiamento Sempre Clínico • Exame clínico completo: • Exame Pélvico; • Exame Retal; • Se necessário sob anestesia • Ultra-sonografia pélvica; • Raio-X de tórax; • Cistoscopia; • Reto-sigmoidoscopia.

  32. FIGO – Montreal, 1994 • Estádio 0 • Neoplasia intra-epitelial grau III; • Carcinoma in situ.

  33. FIGO – Montreal, 1994 • Estádio I – Ca estritamente confinado à cérvice (a extensão ao corpo deve ser descartada). • IA – ca invasivo diagnosticado apenas pela microscopia. • IA 1 – Invasão estromal de até 3 mm em profundidade e de até 7 mm de extensão. • IA 2 – Invasão estromal > de 3 mm até 5 mm em profundidade e de até 7 mm de extensão. • IB – Lesões clinicamente visíveis limitadas à cérvice ou cânceres pré-clínicos > que o estádio IA. • IB 1 – Lesões clinicamente visíveis de até 4 cm. • IB 2 – Lesões clinicamente visíveis > que 4 cm. 

  34. FIGO – Montreal, 1994 • Estádio II • Cainvade além do útero mas não a parede pélvica ou o terço inferior de vagina. • IIA – Sem envolvimento parametrial evidente. • IIB – Com envolvimento parametrial evidente.

  35. FIGO – Montreal, 1994 • Estádio III – • Tumor estende-se à parede pélvica. • No toque retal, não existe espaço livre entre o tumor e a parede pélvica. • O tumor envolve o terço inferior de vagina. • Todos os casos com hidronefrose ou rins não - funcionantes estão incluídos, a não ser que sejam por outras causas conhecidas. • IIIA – Tumor envolve o terço inferior de vagina sem extensão à parede pélvica. • IIIB – Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não funcionante

  36. FIGO – Montreal, 1994 • Estádio IV • Ca estende-se além da pelve verdadeira; • Ou tem envolvimento da mucosa da bexiga ou reto (biópsia). • IVA – Alcança órgãos adjacentes • IVB – Alcança órgãos a distância.

  37. Tratamento

  38. ???? RADIOTERAPIA CIRURGIA

  39. Tratamento • Guideline da FIGO – 2000 • Guideline National Cancer Institute (NCI) – 2003 • Guideline National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – 2002 • Guideline do M.D. Anderson Cancer Center - 2003

  40. Guideline da FIGO – 2000 • Estádio IA1 • Conização ou... • Histerectomia simples, se não houver invasão do espaço linfovascular. • Estádio IA 2, IB, IIA • Histerectomia radical, com linfadenectomia pélvica bilateral ou... • Radioterapia externa e intracavitária. Traquelectomia radical com parametrectomia e linfadenectomia pélvica • nova alternativa para mulheres com tumores pequenos e que desejam preservar a fertilidade.

  41. Guideline da FIGO – 2000 Estádio IIB, III e IVA • Radioterapia externa e intracavitária. • Quimiorradiação com cisplatina mostrou resultados melhores que os da radioterapia isolada em tumores localmente avançados. • Estádio IVB • Radioterapia pélvica e quimioterapia paliativas.

  42. Guideline National Cancer Institute (NCI) 2003 • Estádio IA 1 • Conização ou histerectomia simples, se não houver invasão do espaço linfovascular. • Baixo risco MTZ • Estádio IA 2 • Histerectomia radical, com linfadenectomia pélvica bilateral. • Risco de MTZ > 10 % • Estádio IA • Braquiterapia: Pacientes sem condições de cirurgia ou radioterapia no E IA 1 seminvasão do espaço linfovascular.

  43. Guideline National Cancer Institute (NCI) 2003 • Estádio IB e IIA • Histerectomia radical, com linfadenectomia pélvica bilateral ou... • Radioterapia externa mais braquiterapia. • Linfonodos pélvicos positivos, margens cirúrgicas positivas ou doença residual – Radioterapia mais quimioterapia pós histerectomia radical com linfadenectomia pélvica. • Tumores volumosos – Radioterapia mais quimioterapia com cisplatina / 5-FU. • Tumores maiores que 4 cm – Irradiação de linfonodos para-aórticos pode ser indicada.

  44. Guideline National Cancer Institute (NCI) 2003 • Estádio IIB, III e IVA • Radioterapia externa e intracavitária associada à quimioterapia, com cisplatina ou cisplatina / fluorouracil. • Estádio IVB • Tratamento paliativo com radioterapia, tanto na doença central como nas metástases a distância, e quimioterapia.

  45. Guideline National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – 2002 • Estádio IA 1 • Histerectomia extrafascial ou... • Conização • se a paciente deseja conservar fertilidade • se houver contra-indicação de cirurgia maior (as margens do cone devem ser negativas).

  46. Guideline National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – 2002 • Estádio IB 2, IB 1 e IIA ( < 4cm) • Histerectomia radical, com linfadenectomia pélvica e eventual amostragem de linfonodos para-aórticos (consenso não uniforme para 1A 2 e uniforme para os demais estádios) ou... • Braquiterapia mais radioterapia pélvica externa. • Linfonodos positivos, ou paramétrio positivo – Radioterapia adjuvante mais quimioterapia com cisplatina. • Margem vaginal positiva – braquiterapia vaginal.

  47. Guideline National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – 2002 • Estádio IB2 e IIA ( > 4cm) • Histerectomia radical, com linfadenectomia pélvica e amostragem de linfonodos para-aórticos com ou sem quimioterapia neo-adjuvante (recomendação controversa) ou... • Radioterapia pélvica associada à quimioterapia com cisplatina mais braquiterapia, com posterior histerectomia adjuvante (consenso não uniforme com relação à histerectomia adjuvante)

  48. Guideline National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – 2002 • Estádio IIB, IIIA,IIIB e IVA e casos especiais volumosos de IB2 ou IIA • Radioterapia pélvica externa mais braquiterapia associada a quimioterapia com cisplatina (consenso NCCN uniforme, baseado em alto nível de evidência); • Se linfonodos lombo-aórticos positivos em biópsia – considerar cirurgia citorredutora. • Estádio IVB • Tratamento paliativo com quimioterapia.

  49. Guideline M.D. Anderson Cancer Center 2003 • Estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular e margens negativas • Histerectomia vaginal ou abdominal total ou apenas controle pós-cone se houver desejo de gravidez. • Estádio IA1 com invasão do espaço linfovascular ou margens negativas • Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (se positivos, radioterapia adjuvante); • Radioterapia como primeira opção nos adenocarcinomas grau 2 ou 3 e invasão linfovascular de 4cm, peso > 90Kg, idade avançada ou condições de co-morbidade.

  50. Guideline M.D. Anderson Cancer Center 2003 • Estádio IB2, IIIA / B, IIIA / B e IVA / B • Linfonodos ilíacos comuns ou para-aórticos negativos: • Radioterapia primária e total, pélvica com quimioterapia concomitante com fluorouracil; • Linfonodos ilíacos comuns ou para-aórticos positivos: • Radioterapia com campos estendidos mais braquiterapia e considerar cisplatina.

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