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Angioplastie ou Fibrinolyse en phase aiguë d’IDM Un combat inégal ?. Reperfusion coronaire et Mortalité. Méta-analyse ATC vs TIV Résultat à 1 mois. TOUS EN SALLE DE CORO !!!. Registres Mortalité hospitalière. ça mérite peut-être réflexion !!!.
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Angioplastie ou Fibrinolyse en phase aiguë d’IDMUn combat inégal ?
Délai de mise en route du traitement après admission«Door to balloon» et «Door to needle»
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation • Disponibilité • Statut clinique • Efficacité de la revascularisation • Risque des traitements • Coût
Salle de coronarographie disponible ? • Salle de cathétérisme à proximité (< 30 mn) ? • Astreinte opérationnelle de coronarographistes ? • Unité médicale de transport organisée et performante ? • Expérience et volume du centre de cathétérisme ?
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation • Disponibilité • Statut clinique • Efficacité de la revascularisation • Risque des traitements • Coût
Sous-Groupes de patients bénéficiant clairementde l’angioplastie • CI à la thrombolyse • Échec de thrombolyse (ATL de sauvetage) • État de choc • Patient à haut risque ? • > 70 ans • IDM antérieur • FC > 100 (IVG)
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation • Disponibilité locale • Statut clinique (risque) • Efficacité de la revascularisation • Risque des traitements • Coût
Limites actuelles : Reperfusion coronaire ou Reperfusion tissulaire ? • Artère ouverte mais persistance d ’une hypoxie (ou anoxie) tissulaire • Fréquence : environ 20 % • Causes : • Trouble de la micro-circulation ? • Toxicité des radicaux libres ? • Micro-embols ? • Traitement : aucun actuellement
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation • Disponibilité locale • Statut clinique (risque) • Efficacité de la revascularisation • Risque des traitements • Coût
Critères essentiels du choix de la méthode de revascularisation • Disponibilité locale • Statut clinique (risque) • Efficacité de la revascularisation • Risque des traitements • Coût
Coût ATL vs TIV • De plus • pendant hospitalisation • pas de nouvelle coronarographie • durée hospitalisation plus courte • au décours • moins de réhospitalisation
ATC Avantages meilleure reperfusion Pas de risque hémorragique Évaluation pronostique Durée d’hospitalisation raccourcie Coût moindre Inconvénients Disponibilité Équipe entraînée Fibrinolyse Avantages Rapidité Disponibilité Inconvénients efficacité <60 % Risque hémorragique Avantages et inconvénients respectifs
Avenir ? ...de la fibrinolyse • Fibrinolyse pré-hospitalière (CAPTIM, AIR-PAMI) • Fibrinolyse faibles doses + AGP2b3a (TIMI 14, GUSTO IV, ASSENT 3) • Nouveaux fibrinolytiques ? ... de l’angioplastie primaire • Stent • AGP2b3a (ADMIRAL, CADILLAC) … d’une attitude combinée • Fibrinolyse puis coronarographie systématique +/- angioplastie
CONCLUSIONS • En phase aiguë d’IDM, aucune différence significative de mortalité entre angioplastie primaire et fibrinolyse hospitalière, n ’a actuellement été clairement démontrée. • Le choix dépend avant tout du délai possible de mise en route du traitement et du statut clinique du patient. • Quand cela est possible, on privilégiera l’angioplastie primaire en raison d’une meilleure reperfusion coronaire, d ’un moindre risque hémorragique et d ’une évaluation immédiate de la sévérité de la maladie coronaire.