LIII CONGRESO MEDICO NACIONAL HONDUREÑO. CHOLUTECA/2010

1. LIII CONGRESO MEDICO NACIONAL HONDUREÑO. CHOLUTECA/2010

2. Enfoque actual de la miocardiopatía chagasica Hospital Municipal de Agudos Teodoro Álvarez Servicio de Cardiología Grupo de Investigación I.U.C.S. Facultad de Ciencias de la Salud Fundación Barceló Buenos Aires - Argentina Prof.Dra. Luisa Giménez

3. La Tripanosomiasis americana es una de las endemias más importante de las Américas. 25-35% de los infectados desarrollará una miocardiopatía que evoluciona hacia una arritmia aguda con muerte súbita o a una insuficiencia cardiaca progresiva. Lesiones en la estructura y el funcionamiento del sistema nervioso autónomo ocasionan disautonomia cardíaca (neuromiocardiopatía).

4. Miocardiopatías DEFINICIÓN Enfermedades del miocardio heterogéneas asociadas con disfunción mecánica y/o eléctrica las que usualmente presentan inapropiada hipertrofia o dilatación y que son debidas a una variedad de causas la mayoría genéticas.AHA 2006 Enfermedades del miocardio asociadas con disfunción cardíaca Task Force WHO/ISFC 1995 CLASIFICACIÓN DILATADA HIPERTRÓFICA RESTRICTIVA ARRITMOGÉNICA DE VD NO CLASIFICADAS ESPECÍFICAS: CHAGAS

5. Prevalencia de miocardiopatía Estudio Remida 5,9 % Prevalencia de IC Estudio HOSPICAL 5,47 % MIOCARDIOPATIA CHAGASICA 1)cardiopatía dilatada 2)predomina en hombres entre 4º y 6º década 3)muerte entre 30-50 años 4)complicaciones: arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias) insuficiencia cardiaca biventricular, trombo embolismo

7. El Parásito Chagas Inflamación (linfocitosis) Fibrosis

8. Se puede estudiar el parásito ?? • PCR:(Reacción en cadena por ADN polimerasa). Esta técnica asegura una sensibilidad superior a cualquier otra técnica parasitológica.

9. Se puede estudiar la inflamación?? • MARCADOR DE INFLAMACIÖN • Proteína C Reactiva ultrasensible por nefelometría

10. Por que es importante determinar el grado de fibrosis ??? • Se correlaciona con la mayoría de las causas de muerte cardiovascular • Se puede diagnosticar • Se puede tratar • Es irreversible • Como se estudia ? • Análisis de la reflectividad ultrasónica del miocardio • Concentraciones del pro péptido carboxiterminal • (síntesis extracelular de colágeno I ) • Concentraciones del telo péptido carboxiterminal. • (Degradación de dichas fibras ) • Dr Ricardo López Santis

11. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Miocardiopatía Chagásica Acción parasitaria directa Disfunción Endotelial Alt. miocrovascular Disautonomía Alteraciones Inmunológicas Alteraciones neurohormonales Inflamación Fibrosis Aumento catecolaminas Fenómenos Trombóticos Apoptosis

12. POTENCIALES VENTRICULARES TARDÍOS Los Potenciales Ventriculares Tardíos corresponden a señales eléctricas, generadas en zonas del miocardio ventricular, cuya activación está demorada y fragmentada PVT en dominio de tiempo PVT en dominio de frecuencia

13. VFC en dominio de frecuencia VFC en dominio de tiempo

14. Dispersión de QT Cifras normales: valores inferiores a 60 ms. Valores superiores a esta cifra han sido relacionados a arritmias ventriculares y muerte súbita. El intervalo QT se mide desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T.

15. Ultrasonografía Doppler-Estudio Endotelial

16. Apoptosis

17. Fisiopatología Dos hipótesis: • a) Autoinmune:Luego de instalado el proceso autoinmune, la persistencia del parásito en el organismo infectado no tendría un papel determinante en el desarrollo de la patogénesis de la enfermedad, y por ende aún un tratamiento etiológico exitoso no podría evitar el desarrollo de las lesiones terminales características de la enfermedad.Evidencia sólida no existe,puede ser un epifenómeno por la inflamación desencadenada por el parásito. • b) Parasitaria:La persistencia del parásito (Tarleton)en las lesiones inflamatorias características presentes en pacientes con miocardiopatía chagásica o mega síndromes del tracto gastro-intestinal, corroborada usando técnicas de alta sensibilidad como la reacción de polimerasa en cadena (PCR) e inmunofluorescencia.

18. Según algunos autores después del periodo agudo si la carga parasitaria cae con la respuesta inmunitaria, es decir es suficiente, no desarrolla la enfermedad y pasa al período cronico sin patologia demostrada, si por el contrario la respuesta inmunitaria es deficiente se desarrolla la Miocardiopatía.En resumen la respuesta inmune puede ser protectiva o patogénica.En este último caso la respuesta inmunopatologica controla la infección pero no la respuesta patológica. Preguntas:1)porqué la patología se produce en el crónico si hay menos parásitos 2)porqué toma 20 años 3)influye la fase aguda?? la genética del parásito??;la reinfección??.4) se necesita un insulto adicional reinfección,infarto para qué un indeterminado desarrolle la miocardiopatía ?? Control inmunológico:inmunoterapia-vacunación

19. Complicaciones de la Miocardiopatía Chagásica. Muerte Súbita Cerebral Embolia: Sistémica Pulmonar Periférica Miocardiopatía Chagásica Insuficiencia Cardíaca Arritmias

20. Chagas y embolias • En un estudio en Brasil se detectaron 4 predictores de ACV embolico • Edad >48 años. • Alteraciones primarias de la repolarización ventricular. • Aneurisma apical. • FEVI < 50 % • La presencia de estos cuatro predictores significaba una incidencia anual de ACV del 4 %. • La prevención del trombo embolismo mediante anticoagulantes debe guiarse con las recomendaciones clínicas habituales: pacientes con fibrilación auricular ;episodios embolicos previos o presencia de trombos murales

21. FORMAS CLINICAS PREDOMINANTES • MIOCARDIOPATIA DILATADA SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA: PUEDE PRESENTARSE ACOMPAÑADA DE ARRITMIAS VENTRICULARES O SUPRAVENTRICULARES. DIFERENTES GRADOS DE BLOQUEOS CARDIACOS • MIOCARDIOPATIA DILATADA CON SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA: CUADRO CLINICO, PREDICTORES DE MORTALIDAD, EVOLUCION SIMILARES A OTRAS CAUSAS QUE LLEVAN A DIALATACION CARDIACA. • ARRITMIAS.

22. MIOCARDIOPATIA CHAGASICA .La muerte cardíaca súbita es la principal causa de muerte en los pacientes con insuficiencia cardíaca. . El 85 % de los pacientes con ICC severa presentan arritmias ventriculares . El tratamiento médico óptimo mejora el pronóstico y reduce el riesgo de muerte cardíaca súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca

23. Muerte súbita • Muchos pacientes con enfermedad de Chagas son asintomáticos o no presentan insuficiencia cardíaca donde el parámetro de la FE se encuentra ausente. • El ECG y la Rx de tórax en poblaciones rurales es de suma importancia ya que un ECG con BCRD/ HAI,con QRS>120 mseg en IC grado III a IV NYAH y relación cardiotoracica de 0,7 cm es altamente predictivo de muerte súbita

24. Índice matemático indirecto de función ventricular • Un grupo de investigación utilizó dos índices matemáticos no estadísticos llamados EDIM y FNNF10 originados en el estudio Holter ,que demuestran el limite de progresión hacia la insuficiencia cardíaca. • 3,000 extrasístoles ventriculares constituyen el limite

25. Un índice nuevo en ECG: FNNF10 El Objetivo fué Analizar la performance de este nuevo índice (False Nearest Neighbors Fraction at dimension 10, FNNF10) en la identificación de alteraciones subclínicas cardíacas en etapas tempranas de la enfermedad de Chagas.(Calculo de los falsos vecinos). Compararlo con otras medidas conocidas: índices estadísticos estándar (pNN50 y RMSSD) y pendiente del espectro de potencias Comparar estas medidas en pacientes con arritmia o cardiopatía de origen chagásico vs. otras etiologías

26. -- FNNF10 fue el único índice capaz de distinguir entre sanos y cada uno de los estadios de la enfermedad La progresión de los índices FNNF10 y m0 de sujetos sanos hacia arritmia y luego insuficiencia cardíaca estaría mostrando una alteración global de la función cardíaca. Esta alteración global presenta una correlación altamente específica con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Marcador progresión ???

27. REHABILITACION CARDIOVASCULAR EN MIOCARDIOPATIA CHAGASICA Servicio de Cardiología Hospital de Agudos Teodoro Alvarez.-Bs. As.Argentina

28. Conclusiones: La RHCV como tratamiento, evidenció una mejoría en la calidad de vida y clase funcional, permitiendo su adaptación social y laboral. Htal. Alvarez Rehabilitación Cardiovascular

29. Discusión: ¿Marcador Único? Incluir la mayor cantidad de marcadores de riesgo posibles, desde lo humoral, por ejemplo anticuerpos antirreceptores, hasta la aplicación de prácticas cardiológicas incluyendo la ecocardiografía y el ventriculograma radioisotópico; ya que la esperanza de descubrir “el marcador único” es poco consistente con la realidad.

30. LA ATENCIÓN DEL ENFERMO CHAGASICO DEBE INCLUIRSE JUNTO CON LAS CAMPAÑAS CONTRA EL VECTOR, EL CONTROL DE BANCOS DE SANGRE Y DE LA MUJER EMBARAZADA COMO UNA INTERVENCIÓN NECESARIA PARA CONTROLAR LA ENFERMEDAD.

31. Muchas Gracias !