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CIRCLAGEM: Indicações e técnicas

CIRCLAGEM: Indicações e técnicas. 12 de maio de 2011 RESIDÊNCIA MÉDICA. INDICAÇÃO DE CIRCLAGEM. DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL (IC). O QUE TORNA O COLO INSUFICIENTE?. Determinantes genéticos Fatores mecânicos Influência hormonal Alterações inflamatórias.

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CIRCLAGEM: Indicações e técnicas

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Presentation Transcript

  1. CIRCLAGEM:Indicações e técnicas 12 de maio de 2011 RESIDÊNCIA MÉDICA

  2. INDICAÇÃO DE CIRCLAGEM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL (IC)

  3. O QUE TORNA O COLO INSUFICIENTE? • Determinantes genéticos • Fatores mecânicos • Influência hormonal • Alterações inflamatórias

  4. INSUFICIÊNCIA CERVICALConceito “Clássico” • Dilatação cervical não dolorosa no segundo trimestre, com prolapso e abaulamento de membranas para a vagina, acompanhada ou não de ruptura de membranas e expulsão do concepto, que tende a se repetir em toda gravidez, em IG cada vez mais precoces

  5. INSUFICIÊNCIA CERVICALConceito “Dinâmico” • Quadro de modificações cervicais progressivas, de gravidade variável, que acarreta amadurecimento precoce do colo uterino • O início e a velocidade de progressão das modificações são variáveis e estão associadas a perdas gestacionais precoces e tardias, de maneira repetida • Admite várias formas clínicas (“GRAUS”)

  6. GRAUS DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL Passini, 2.002 • FUNÇÃO CERVICAL SUFICIENTE PARA: • gestação única, mas não múltipla • gestação única até 32 semanas, mas não ao termo • gestação única até 24 semanas, mas não até 32 sem

  7. INSUFICIÊNCIA CERVICAL CONCEITO (?) A competência cervical é anatomicamente refletida pelo comprimento cervical e fisiologicamente pela duração da gestação

  8. INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - História Clínica • Antecedentes: • História de 2 ou + perdas de 2o T (excluindo as resultantes de TPP e DPP), sem dor ou hemorragia • Partos rápidos • Ruptura prematura pré-termo de membranas de repetição • História de dilatação cervical não dolorosa até 4-6cm • Lesões cirúrgicas (conização, lacerações intraparto, dilatação forçada intraparto ou para término da gestação e aborto) • Sintomas: • Não específicos, ocorrendo em gestações normais • Mais importantes: pressão pélvica, aumento de “corrimento” vaginal, dor lombar, sangramentos esporádicos • Principal característica para valorização:persistência

  9. INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - Exame Físico • Exame especular • encurtamento e/ou dilatação cervical • visualização de membranas • Toque vaginal • Índice de Bishop (inicial e seriado) • Afunilamento em exames seriados • Protrusão de membranas pelo canal cervical • Preenchimento dos fundos de saco pela apresentação • Lesões adquiridas

  10. INSUFICIÊNCIA CERVICALDiagnóstico - Métodos Auxiliares • Fora da gravidez: • Teste da vela de Hegar • Testes com balão endocervical • Histerografia • O.I.  1 cm • Imagem em funil • Na gravidez: • Ultra-som

  11. COMPRIMENTO CERVICAL, IIC E CIRCLAGEM • Comprimento cervical curto aumenta o risco de parto prematuro e infecção • Somente uma minoria de pacientes com colo curto apresentam IIC* • Somente pacientes com IIC se beneficiam com a circlagem *Quase 85% das mulheres com CC <= 25 mm terãopartos de termo 50% das mulheres com CC <= 15 mm terãopartos > 32 semanas

  12. RELAÇÃO ENTRE COMPRIMENTO CERVICAL, IIC, CIRCLAGEM E MARCADORES INFLAMATÓRIOS • 16.508 mulheres: 1,5% de colo  25mm • Com (165) x sem (81) circlagem: sem diferença em relação a parto prematuro • IL 8 < 360 ng/mL: circlagem  parto prematuro (em relação a não circlagem) • IL 8  360 ng/mL: circlagem  parto prematuro • A existência de processo inflamatório piora os resultados da circlagem • Indicação de circlagem não deveria considerar só história e US Sakai et al, AJOG, 2006

  13. Portanto……. COLO CURTO NÃO É IGUAL A IC!!!! AMADURECIMENTO CERVICAL PRECOCE • Perda de tecido conjuntivo • Distúrbios congênitos • Infecção intrauterina • Supressão de progesterona • multifatorial

  14. INSUFICIÊNCIA CERVICAL TRATAMENTO CLÍNICO X CIRÚRGICO

  15. CLASSIFICAÇÃO DA CIRCLAGEM SEGUNDO HISTÓRIA, SINTOMAS E ALTERAÇÃO CERVICAL • Circlagem eletiva, profilática ou indicada pela história: • história prévia • sintomas • encurtamento cervical • Circlagem de urgência, secundária, ou indicada pelo US: • afunilamento + outros achados • Circlagem de emergência ou terciária: • dilatação  2 cm • 50% esvaecimento • membranas ovulares no OE ou +

  16. Relatório Final do Grupo de Pesquisa Médica/Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia (MRC/RCOG) Estudo Randomizado Multicêntrico de Circlagem Cervical Estudo entre 1981-1988, com 1292 pacientes, 2/3 na Inglaterra Pacientes de risco: fazer ou não fazer a circlagem? 647 com circlagem e 645 sem circlagem Taxa total de Parto Prematuro: 28% Condição Com circlagem Sem circlagem p PP < 33 sem. 13% 17% 0,03 MBP 10% 13% 0,05 Aborto, natimorto, morte neonatal 9% 11% NS Conclusões: 1 em cada 25 circlagens preveniu 1 PP Só deveria ser feita em casos de 3 ou mais perdas antes de 37 sem. MACNAUGHTON e cols., 1993 (BJOG, 100:516-523)

  17. 0,1 0,2 1 5 10 CIRCLAGEM X NÃO CIRCLAGEM OU REPOUSO EM SITUAÇÕES DE HISTÓRIA PRÉVIA E/OU COLO CURTO (US, TOQUE) Razão de Risco (IC 95%) RR IC95% Parto < 28 sem Tratamento Controle 1,28 2/24 3/46 Althuisius, 2001 (0,23-7,13) 7/96 7/98 Rush, 1984 (0,37-2,80) 1,02 TOTAL 9/120 10/144 1,08 (0,46-2,58) Parto < 32 sem 0,77 2/24 5/46 Althuisius, 2001 (0,16-3,66) 4/268 1/238 3,55 (0,40-31,56) Lazar, 1984 12/96 10/98 Rush, 1984 1,22 (0,56-2,70) TOTAL 18/388 16/382 1,29 (0,67-2,49) Parto < 37 sem 0,57 8/24 27/46 Althuisius, 2001 (0,31-1,05) 18/268 13/238 1,23 (0,62-2,46) Lazar, 1984 169/647 198/645 MRC/RCOG, 1993 0,85 (0,72-1,01) 33/96 30/98 Rush, 1984 1,12 (0,75-1,69) (0,76-1,03) 0,88 228/1035 268/1027 TOTAL Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

  18. Cerclagem em mulheres com antecedente de PP e colo curto < 25 mm Benefício maior em mulheres com antecedente de parto < 24 semanas Berghella et al., 2011

  19. Resultados comparativos dos tipos de cerclagem Nelson et al., 2009

  20. RESULTADOS GESTACIONAIS EM 3 GRUPOS SUBMETIDOS A CIRCLAGEM (ELETIVA, DE EMERGÊNCIA E DE URGÊNCIA) POR INSUFICIÊNCIA CERVICAL (N = 92) Grupo I (eletiva) N=38 Grupo II (emergência) N=35 Grupo III (urgência) N=15 Achados Prolongamento da gravidez (média) - sem.* 20,20,9 12,2 1,5 8,3 0,9 35,50,8 30,50,9 33,071,4 Idade gestacional ao parto (média) - sem.* Amniorrexe prematura pré-termo (%)*# 18 51 40 Corioamnionite (%)*# 5,6 37,1 33,3 * p < 0.05, Grupo I x II e III # NS para Grupo II x III KURUP & GOLDKRAND, 1999, AJOG, 181(2): 240-246

  21. CIRCLAGEM TÉCNICAS

  22. COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À CIRCLAGEM • Ruptura de membranas • Corioamnionite • Perda de sustentação da sutura • Dificuldade de retirada do fio de sutura • Estenose cervical • Laceração cervical • Lesões de órgãos próximos • Dificuldade de nova gestação

  23. INSUFICIÊNCIA CERVICALTratamento Cirúrgico - Circlagem Inabsorvível polifil Fita cardíaca Poliester trançado Monofil – não Agulha longa • PALMER, 1948 • LASH, 1950 • SHIRODKAR, 1955 • McDONALD, 1957 • AQUINO SALES, 1960 • TRANSABDOMINAIS, 1965 • ESPINOSA-FLORES, 1966

  24. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE PALMER Palmer, R. & Lacomme, M. La béance de l’orifice interne, cause de avortements a répétition? Une observation de déchirure cervico-isthmique reparée chirurgicalement, avec gestation à terme consécutif. Gynecol. Obstet., 47: 905, 1948

  25. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE SHIRODKAR Shirodkar, VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic, 52: 299-300, 1955

  26. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE MCDONALD McDonald, IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J. Obstet. Gynecol., 64: 346-350, 1957 ALTHUISIUS et al., 1999 (AJOG, 180(2): 366-370)

  27. CIRCLAGEM PELA TÉCNICA DE ESPINOSA-FLORES Espinosa-Flores, C. Treatment of cervical isthmic incompetence during pregnancy, with simple transcardinal ligation of the cervix. Personal technic. Ginecol. Obstet. Mex., 21: 403-409, 1966

  28. OCLUSÃO DO COLO UTERINO Aquino-Salles, A.; Amaral, LDB; Pinho ANB. Diagnóstico e tratamento da incompetência istmocervical durante a prenhez. Ginecol. Obstet., 106: 389, 1960 Circlagem pela técnica de Hefner

  29. ETCO Early Total Cervical Occlusion

  30. Cerclagem de WURM

  31. CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL PELA TÉCNICA DE LASH Lash, AF; Lash, A. Incompetent internal os of the cervix - diagnosis and treatment. AJOG, 79:346, 1957

  32. Art. Uter. Paramétrio Sutura Útero-sacro CORREÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CERVICAL POR VIA ABDOMINAL • Indicações: • colo excessivamente • curto ou malformado • falha na abordagem • vaginal • Riscos: • hemorragia • necessidade de retirada • de sutura em abortamento • necrose tecidual

  33. RA EA F RD P CIRCLAGEM ABDOMINAL POR VIA LAPAROSCÓPICA Kjøllesdal, Møyfrid, Nielsen, Sven, Stjerndahl, Jan-Henrik & Ellström Engh, Marie ALaparoscopic cervico-uterine cerclage using polypropylene mesh for the treatment of cervical incompetence.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84 (8), 823-824, 2005

  34. CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA • Ausência de contratilidade • Certeza de integridade de membranas • Feto vivo, sem malformações • Trendelemburg acentuado • Bexiga cheia • Útero-inibição • Antibioticoprofilaxia • Amniocentese • Balão endocervical • Circlagem (técnica)

  35. INSUFICIÊNCIA CERVICAL COM PROLAPSO DE MEMBRANAS E MEMBROS Passini, 2001

  36. CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA

  37. CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA PELA TÉCNICA DE OGAWA. O círculo aberto indica o “topo” do útero. A seta cheia indica a pressão no abdôme; a seta clara indica a pressão no fundo do útero e a seta longa indica a pressão nas membranas prolapsadas Posição joelho-tórax Trendelemburg acentuado OGAWA e cols., 1999. Acta Obst. Gynec. Scand., 78(9):779-782

  38. Probabilidade de mortalidade 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Idade Gestacional (meses) RISCO DE MORTE NEONATAL SEGUNDO IDADE GESTACIONAL NO PARTO COOPER e cols., 1993

  39. COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA Prolong. da gestação (sem) RPM (%) Sobrevida (%) N Autores Goodlin (1979) 11 11,2 33 78 Barth e cols. (1990) 14 9,8 13 58 Mitra e cols. (1992) 40 12 38 86 Aarts e cols. (1995) 20 4 20 57 Olatunbosum e cols. (1995) 22 10,6 22,7 73 Kurup & Goldkrand (1999) 35 8,3 51 85,7 Cockwell, Smith 2005 638 7,1 29 70

  40. COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE ESTUDOS COM PACIENTES SUBMETIDAS A CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA Stupin et al., 2008

  41. INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões • Difícil diagnóstico, podendo levar ao excesso; • O desconhecimento da fisiopatologia impede de atuar na paciente certa, na hora certa; • Qualquer método diagnóstico e terapêutico é limitado devido à origem multifatorial; • A probabilidade de uma paciente com colo curto de chegar ao termo é > não chegar;

  42. INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões • Há “graus”, com repercussões variáveis; • Investigar implica necessidade de utilizar métodos propedêuticos múltiplos e seriados; • Nos casos eletivos, o melhor tratamento nem sempre será a circlagem; • Nos casos de urgência/emergência, a circlagem dá melhores resultados que a conduta conservadora

  43. INSUFICIÊNCIA CERVICALConclusões • Não há predomínio de uma técnica sobre outras, dependendo de cada situação e domínio do procedimento

  44. RESUMO CONDUTAS

  45. BAIXO RISCO* • Não há benefício comprovado do rastreamento sistemático da medida de colo e da circlagem! • Porque? • Porque a maioria das mulheres com colo curto terá partos de termo • EXCETO: • CIRCLAGEM DE EMERGÊNCIA *Primigestas

  46. Cerclagem se CC < 25 mm

  47. ALTO RISCO Antecedente de PP ouperda de 2o. trimestre Circlagem pré-gestacional

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