1 / 45

Superior Sulcus Tümörleri

Superior Sulcus Tümörleri. Klinik Yaklaşım ve Evreleme. Benan Çağlayan Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. 1924 Pancoast C8 - T2 sinir köklerinin dağılımına uyar bölgede ağrı Horner sendromu El kaslarında atrofi 1932 Pancoast & Tobias Bronkojenik carcinoma.

morela
Télécharger la présentation

Superior Sulcus Tümörleri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Superior Sulcus Tümörleri Klinik Yaklaşım ve Evreleme Benan Çağlayan Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

  2. 1924 Pancoast • C8 - T2 sinir köklerinin dağılımına uyar bölgede ağrı • Horner sendromu • El kaslarında atrofi • 1932 Pancoast & Tobias • Bronkojenik carcinoma

  3. Superior Sulcus Tümörü • Akciğerin apeksinden çıkıp, • Pariyetal plevra • Endotorasik fasya • Subclavian damarlar • Brakial pleksus • Komşu kostalar ya da vertebra • Stellate ganglionu invaze edebilir

  4. Tanım • Pancoast tümörünün tipik lokalizasyonunda yerleşen tümör (horner sendromu ve ağrı yok) • Akciğerin apeksinden doğup, apikal torakal yapıları invaze eden tümör • Göğüs duvarı, vertebra, subclavian damar • Apikal tümör + Pancoast sendromu • Üst lobun posterior apikal bölgesinden çıkarak C8, T1, T2 sinir kökleri ile ilgili semptomlara yol açan tümör (Horner sendromu olabilir/olmayabilir) • Apikal göğüs duvarı anatomik yapılarına invaze tümör • Sadece 2. kosta seviyesi ve altındaki invazyonlar SST sayılmaz • Göğüs duvarı invazyonu sadece pariyetal plevra ile sınırlı olabilir • Sadece visseral plevra invazyonu SST sayılmaz

  5. Klinik • Omuz ve kol ağrısı • Pancoast sendromu • Omuz ağrısı • Kol ve elin iç yanında ağrı (ulnar dağılım) • Ön kol ve elin iç yan kaslarında parestezi, kuvvetsizlik, atrofi • 4., 5. parmakta ağrı ve parestezi • Horner sendromu (%14 -50) • Ptozis, myozis, anhidrozis • Terleme, flushing • Refleks sympathetic distrofi • Torasik symphathetic gövdenin üst kısmının invazyonuna bağlı • Ekstremitede yanma, ödem, eritem, ısı ve hassasiyet artışı

  6. İntervertebral foraminanın invazyonu ile • Erken dönem olgularda % 5 • İleri evre olgularda ise % 25 parapleji/quadropleji

  7. Frank C. Detterbeck. Changes in the treatment of Pancoast tumors. Ann Thorac Surg 2003;75:1990-7

  8. Nadir semptom ve bulgular • Supraklaviculer LAM • SVCS • Frenik ve larengeal sinir tutulumu • Pulmoner semptomlar: Öksürük, dispne, balgam, hemoptizi

  9. Tümör Biyolojisi • Lenfatik ve hematojen metastazdan çok lokal invazyon ? • pN2 % 10 – 20 • Lobektomi ile survi segmentektomiye göre daha iyi

  10. Tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık < % 5’i • Küçük Hücre Dışı Akciğer Kanseri • Squamous hücreli kanser*** • Adeno kanser** • Büyük hücreli kanser* • Küçük Hücreli Akciğer Kanseri % 1

  11. Tanı • Ağrı karakteristiği • Akciğer grafisi • Unilateral apical cap > 5mm • Bilateral asimetrik apikal cap • Apical kitle • Kemik destrüksiyonu

  12. Toraks BT • Akciğer apeksinde yer alan kitle lezyonu ile birlikte • Göğüs duvarı, vertebra ve damar invazyonu • Diğer pulmoner nodül ve parenkimal hastalıklar • Mediasten değerlendirmesi • Tanı ve evreleme yönteminin belirlenmesinde yol gösterici • İnceleme alanına adrenaller mutlaka alınmalıdır • MDCT multiplanar özelliği ile avantaj sağlayabilir

  13. İonizan ışına maruziyet yok Multiplanar inceleme Nöral foramenin daha iyi görüntülenmesi Nüks ile radyasyon fibrozisinin ayırıcı tanısına olanak sağlar Toraks MRI Apeks üzerindeki anatomik yapılar coronal ve sagital planlarda daha iyi görüntülenir (Brachial pleksus, damarlar)

  14. Histolojik tanı • Balgam sitolojisi % 10 – 20 • Bronkoskopi • Martinod: % 13,7 • Alifano: % 13,4 • Wright : % 0 • Sartori: % 29,8 • Scalen / subscalen biyopsi • Perkütan İAB / tru cut biyopsi % 95 • Giuliano: % 96,4 • VATS / Torakotomi

  15. Evreleme Mountain C. Chest 1997; 111:1710-1717

  16. MX : Uzak metastaz gösterilemiyor M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var Mountain C. Chest 1997; 111:1710-1717

  17. Non invaziv evreleme Anamnez, FM Standart akciğer grafisi Batın USG Kemik sintigrafisi Cranial BT / MRI Toraks – Üst batın BT Toraks MRI Anjiografi PET PET – CT EMG İnvaziv evreleme Mediastinoskopi(1,2, 4,7A) Anterior mediastinotomi( APW) EUS-NA (5, 7, 8, 9) TBNA EBUS-NA TTNA VATS Evreleme

  18. Anamnez - Fizik muayene • Pancost sendromu (T4) • Horner sendromu (T3) • Hematojen metastaza ait klinik bulgular (M1)

  19. Evreleme • Standart akciğer grafisi • Kot destrüksiyonu • Bulky LAP • Plevral sıvı • Farklı lob ya da kontrlateral nodül

  20. Evreleme • Toraks BT • Lezyonun natürünü incelemek ve akciğer kanseri tanısına ulaşmak için atılan ilk adımdır. • Ucuz ve kolay ulaşılabilir • Öykü ve FM ile birlikte PET gibi diğer yöntemlerin gerekliliğini belirler • İnvazif girişimlerin teknik olabilirlikleri ve verimlilikleri lezyonların anatomik özellikleri ile ilgilidir (metabolik değil)

  21. Göğüs duvarı İnvazyonu • Toraks BT • % 38-87 sensitivite, % 40-90 spesifisite • Kot destrüksiyonu • Plevral kalınlaşma • Ekstraplevral yağ planının silinmesi • Toraks duvarına ile geniş açılı lezyon • Göğüs duvarı ile 3 cm den büyük kontakt • Artifisiyel pnömotoraks ile sensitivite % 100, spesifite % 57-80

  22. Göğüs duvarı invazyonu • Toraks MRI • T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerin tümör ile göğüs duvarı yağlı dokusu ve kas arasında yüksek kontrast göstermesi nedeniyle, göğüs duvarı invazyonlarında MRI BT den üstündür • Extraplevral yağ planının silinmesi ile invazyon ortaya konulur • Haggar et al. NPV % 100 • Padovani; sensitivite % 90, spesifite %86 • Brakial plexus, subclavian damarlar, vertebra, nöral foramen ve akciğer apeksini daha iyi görüntüler

  23. Brakial pleksus invazyonu • Brakial pleksus coronal plana daha iyi oriyantedir • Axial kesit brakial pleksusun proksimal bölümünü, sagital kesit ise orta ve distal bölümünü daha iyi görüntüler

  24. Brakial pleksus invazyonu • Sinir dokusunun görüntülenmesi daha iyi • Her bir sinirin komşu vasküler yapıdan ve yumuşak dokudan ayırd edilmesi olanaklı • Brakial pleksus relatif olarak fikse bir yapı. Bu nedenle solunum esnasında görüntüde bozulma daha az • Kitlenin sadece brakial pleksus ile değil aynı zamanda çevre yumuşak doku ile de ayırd edilmesi olanaklıdır.

  25. Superior sulcus invazyonu Heelan RT et al. Superior sulcus tumors:CT and MR imaging. Radiology 1989;170:637-641

  26. Kontrast maddenin bolus enjeksiyonu ile çekilen yüksek kalitede, ince kesitli ve coronal, sagittal planları da içeren BT MR ile eşdeğer olabilir. MRI nöral foramina ve epidural mesafeyi değerlendirme amacıyla kullanılabilir. MDCT

  27. Diğer yöntemler • EMG ve nörolojik muayene • Tümörün brakial pleksus ve frenik sinire invazyonunu ve epiduritisi belirler • Vasküler invazyon şüphesinde • MR anjiografi • Venöz anjiografi • Subclavian arteriografi • Cervical doppler USG

  28. T3 Tümör • Pariyetal plevra • Sempatik zincir • Stellate ganglion (Horner send.) • Azigos veni • Vertebra • Transvers proses ? • Radyolojik olarak vertebrada • erozyon yok, sadece çevre yu- • muşak dokuda (plevra, prever- • tebral facia, periost) inv. var • Brakial pleksus • Sadece T1 sinir kökü invazyo- • nu • T4 Tümör • Mediasten invazyonu • Vertebra invazyonu • Korpus, costo-transvers fora- • men • Rezeke edilen olguda kanıtlan- • mış periost invazyonu • Brakial pleksus invazyonu • Gerçek Pancoast send. (Horner • send +C8-T1 + kas atrofisi) • Subclavian damar invazyonu

  29. Nodal Evreleme -BT • Mediastinal lenf bezi tutulumu en önemli prognostik faktördür ve tedavi stratejisini belirler • Malignite şüpheli LN için standart kriter kısa aksın 1 cm den büyük olmasıdır • Kontrast BT mediastinal adenopatileri belirlemede oldukça sensitiftir • Küçük nodüller % 20 si malign • Büyük nodüller ise benign olabilir (%40) • Küratif cerrahi düşünülen superior sulcus tümörlerinde CT de 1 cm den küçük LN saptanan olgularda dahi servikal mediastinoskopi önerilmektedir

  30. Nodal evreleme BT • 5111 hastayı kapsayan 43 çalışmanın toplam sonucuna göre • % 51 sensitivite ve % 86 spesifite saptanmıştır • TBNA, TTNA, Mediastinal (m.kopi, m.tomy, VATS) inceleme için yol göstericidir Noninvasive staging of NSCLC. ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition) Chest 2007;132:178-201s

  31. Nodal evreleme – PET scanning • Metabolik görüntüleme yöntemi • Standart uptake value (SUV) > 2,5 • PET-CT • PET biyolojik görüntüleme • CT anatomik görüntüleme • 1994 – 2006 yılları arasında toplam 2865 hasta içeren çalışmalarda • Sensitivite % 74 • Spesifite % 85

  32. Nodal evreleme – PET scanning • PET’in kullanıma girmesi ile akciğer kanserinin non-invazif evrelemesinde önemli bir gelişme kaydedilmiştir • Potansiyel operabl olgularda mediastinal evreleme için PET BT den daha değerlidir • PET, BT’ye dayalı nodal evreyi % 25 olasılıkla yukarı ya da aşağı yönde değiştirir • Sensitivite ve NPV’i mediastinoskopi ile karşılaştırabilir düzeydedir • PET ile pozitif mediastinal lenf bezinde metastazı doğrulamak için doku tanısı gerekir

  33. Avantaj • Tüm vücud taraması • Kemik sintigrafisi, batın incelemesini gereksiz kılar • Beklenmedik metastazların saptanmasına olanak sağlar (%20) • Biyolojik aktif lenf bezinin saptanması invazif girişim için rehberlik yapar • Dezavantaj • Yalancı pozitiflik hastanın operasyon şansını yitirmesine neden olabilir

  34. Nodal Evreleme – Endoskopik teknikler • TBNA • Bu teknik operatöre bağımlıdır ve lenf bezinin büyüklüğü oranında pozitif sonuç artar • Yüksek PPV’i nedeniyle başlangıç tetkiki olarak kullanılabilir ancak negatif olgularda mediastinoscopy /tomi yapılmalıdır • EBUS • EEUS-NA • TTNA • CT rehberliğinde yapılır. • Genellikle büyük bulky lenf bezleri için kullanılır • 1,2,4,5 ve 6 numaralı LB için anterior parasternal yaklaşım • 4,7,8 ve 9 numaralı LB için posterior paraspinal yaklaşım.

  35. Servikal M.kopi, EBUS EEUS - NA

  36. Nodal Evreleme - Mediastinoskopi • Potansiyel operabl akciğer kanserinin invazif evrelemesinde altın standarttır • Yüksek mediastinal LN • Sağ ve sol üst paratrakeal LN ları • Sağ ve sol alt paratrakeal lenf nodları • Subkarinal LN

  37. Performance of different locoregional staging techniques Sensitivity (%)Specificity (%)NPV (%)PPV (%)Prevalence (%) CT 57 82 83 56 28 PET 84 89 93 79 32 Blind TBNA 76 96 71 100 70 EEUS-FNA 88 91 77 98 69 Mediastinoscopy 81 100 91 100 37 Preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. ESTS guidelines P. De Leyn, D. Lardinois, P. Van Schil, R. Rami-Porta, B. Passlick, M. Zielinski, D. Waller,

  38. Features of a standadized evaluation for systemic metastases Noninvasive staging of NSCLC. ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition) Chest 2007;132:178-201s

  39. Öneriler • Superior sulcus tümörlerinde tedavi öncesi doku tanısı konulmalıdır (1C). • Küratif cerrahi girişim adayı olgularda cerrahi girişimi olanaksız kılacak vasküler yapılar ve ekstradural mesafeye invazyon varlığını değerlendirebilmek için torasik inlet ve brakial pleksusun MRI incelemesi önerilir (1C) • Küratif rezeksiyon adayı olgularda invazif mediastinal evreleme ve extratorasik metastazların araştırılması (cranial CT/MRI + PET veya abdominal CT + kemik sintigrafisi) önerilir. Mediastinal LN tutulumu ve uzak metastaz rezeksiyon için kontrendikasyondur (1C). Special treatment issues in lung cancer. ACCP evidence-based clinical pratice guidelines (2nd Edition) Chest 2007;132:290-305s

More Related