Prévenir les AVC, un à la fois Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque

1. Prévenir les AVC, un à la fois Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque 2009

2. Objectifs d’apprentissage À la fin de la séance, les participants seront en mesure : • d’expliquer les facteurs modifiables et non modifiables de risque; • d’aider les patients à déterminer et à comprendre leurs risques individuels d’AVC; • de préparer, en partenariat avec le patient et sa famille, un plan individualisé de prise en charge des facteurs de risque et • de déterminer quelles stratégies de modification des facteurs de risque du patient d’AIT/AVC mineur doivent être mises en œuvre selon les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC.

3. Sommaire • Facteurs de risque modifiables et non modifiables • Prise en charge des facteurs de risque conformément aux Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Modification du mode de vie • Tension Artérielle • Lipides • Diabète • Aider les patients à déterminer et à comprendre leurs facteurs de risque d’AVC individuels. • Préparer, en partenariat avec le patient et sa famille, un plan individuel de prise en charge des facteurs de risque.

4. Pouvoir de prévention « Mieux vaut prévenir que guérir. » (Proverbe)

5. Prévention de l’AVC Options de prise en charge pour la prévention en fonction des résultats • Facteurs de risque • Étiologie Médical Interventionnel Comportemental Les aspects médicaux et comportementaux de la prise en charge du patient doivent tous deux faire partie du plan de prévention de l’AVC!!!

6. Facteurs de risque • Modifiables • Non modifiables • Âge • Sexe • Antécédents familiaux • Groupe ethnique • AIT/AVC antérieur • Hypertension • Obésité • Fibrillation auriculaire • Diabète • Cardiopathie • Dyslipidémie • Apport excessif d’alcool • Sédentarité • Tabagisme • Stress • Régime alimentaire

7. Facteurs de risque • Comportementaux • Tabagisme • Abus d’alcool • Sédentarité • Stress • Régime alimentaire • Médicaux • Hypertension artérielle • Dyslipidémie • Obésité • Diabète • Cardiopathie • Fibrillation auriculaire • Coronaropathie

8. Modification du mode de vie Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 Prise en charge des facteurs de risque et du mode de vie • Chez les individus à risque d’AVC et chez ceux qui en ont subi un, il faut rechercher les facteurs de risque de maladie vasculaire et réviser le mode de vie : • alimentation, apport de sodium, tabagisme, exercice, poids et consommation d’alcool • Les personnes concernées devraient être informées des stratégies possibles pour modifier leurs facteurs de risque et leur mode de vie. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

9. Alimentation santé Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 i) Une alimentation saine et équilibrée • Conformément au Guide alimentaire canadien pour manger sainement, une alimentation saine et équilibrée doit être riche en fruits et légumes frais, produits laitiers faibles en gras, fibres alimentaires et solubles, grains entiers et protéines d’origine végétale, et doit être faible en gras saturés, cholestérol et sodium. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

10. Sodium Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 ii) Sodium • L’apport de sodium recommandé par jour provenant de toutes sources équivaut à l’Apport suffisant selon l’âge. • Aucun groupe d’âge ne devrait dépasser un apport maximal quotidien de sodium de 2 300 mg. • Voir les lignes directrices en matière d’apport de sodium à www.sodium101.ca. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

11. Sodium Recommandations pour l’apport adéquat de sodium selon l’âge CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

12. Sodium Quantités équivalentes de sel et de sodium http://www.canadianstrokenetwork.ca/fr/nouvelles/downloads/releases/release.feb022009.f.pdf CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

13. Exercice Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 iii) Exercice • Exercice modéré : marche (idéalement marche rapide), jogging, bicyclette, natation ou autre exercice dynamique totalisant 30 à 60 minutes/jour à raison de quatre à sept jours par semaine en plus des activités routinières de la vie quotidienne. • On recommande des programmes d’exercice surveillés par un médecin chez les patients à risque élevé (p. ex., ceux qui ont une cardiopathie). CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

14. Exercice Bienfaits • Meilleurs taux de lipides, particulièrement HDL et TG • Meilleur contrôle de la glycémie • Baisse de TA • Plus d’énergie • Baisse du stress • Contrôle du poids • Amélioration du système immunitaire

15. Poids Prévalence • L’obésité double le risque d’AVC. • Les Nord-Américains sont de plus en plus obèses. • http://www.cdc.gov/obesity/data/trends.html

16. Poids Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 iv) Poids • Maintenir un indice de masse corporelle (IMC) de 18,5 à 24,9 kg/m2 et un tour de taille de <88 cm chez la femme et de <102 cm chez l’homme. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 iv)

17. Poids IMC (indice/catégorie/risque de comorbidités) • <18,5=insuffisance pondérale, risque accru • 18,5-24,9=poids santé, faible risque (cible) • 25,0-29,9=surcharge pondérale, risque accru • 30,0-34,9=obésité cat. 1, risque élevé • 35,0-39,9=obésité cat. 2, risque très élevé • ≥40=obésité cat. 3, risque extrême

18. Tour de taille • Tour de taille • <102 cm pour ♂ • <88 cm pour ♀ • http://www.cardiometabolic-risk.org/evaluating-cmr/clinical-tools/waist-circumference-measurement-guidelines/index.html

19. Tabagisme Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 v) Tabagisme • Abandon du tabac et environnement sans fumée; thérapie de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale. • Comme thérapie de remplacement de la nicotine, il faudrait envisager la nortriptyline, des agonistes partiels des récepteurs de la nicotine ou une thérapie comportementale. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 v

20. Tabagisme

21. Alcool Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 2.1 vi) Consommation d’alcool • Deux consommations ordinaires ou moins par jour et moins de 14 consommations par semaine chez l’homme, et moins de neuf chez la femme. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

22. Alcool • Relation hyperbolique avec l’AVC ischémique • 1-2 consommations/j = risque le plus faible • >5 consommations/j = risque le plus élevé • Relation linéaire avec l’AVC hémorragique • Le vin est associé à un risque réduit d’AVC ischémique. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

23. Tension artérielle

24. L’hypertension artérielle est la principale cause de mortalité au monde. Prévalence • 1 adulte canadien sur 5 est hypertendu. • Plus de 40 % des Canadiens âgés de 56 à 65 ans sont hypertendus. • 9 Canadiens sur 10 souffriront d’hypertension artérielle durant leur vie. Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

25. Les avantages de soigner l’hypertension • Une baisse de la tension artérielle de 10/5-6 mmHg chez les moins de 60 ans : • réduit le risque d’AVC de 42 % • Une baisse de la tension artérielle de 15/6 mmHg chez les 60 ans et plus : • réduit l’incidence d’AVC de 35 % Lancet 1990;335:827-38 Arch Fam Med 1995;4:943-50 Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension

26. 2.2a Mesure de la tension artérielle Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Il faut mesurer la tension artérielle de toutes les personnes exposées à un risque d’AVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins d’une fois l’an. • Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la mesure de la tension artérielle. • Il faut soumettre les patients dont la tension artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic d’hypertension, conformément aux directives du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH). • Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque d’hypertension. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

27. 2.2b Contrôle de la tension artérielle • La Stratégie canadienne de l’AVC recommande les cibles de la tension artérielle proposées par le PECH pour la prévention d’un premier AVC, la récurrence de l’AVC et d’autres épisodes vasculaires. • Pour la prévention d’un premier AVC dans la population générale la cible thérapeutique pour la pression systolique est inférieure à 140 mmHg. • La cible thérapeutique pour la tension artérielle diastolique est inférieure à 90 mmHg. • Une thérapie aux antihypertenseurs est recommandée pour les patients d’AIT/AVC afin de réduire la TA à un niveau inférieur à 140/90 mmHg • Chez les patients d’AVC les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) sont les médicaments préférés. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

28. 2.2b (suite) • Un traitement antihypertenseur est recommandé pour la prévention d’un premier AVC ou une récurrence d’AVC chez les patients diabétiques, de manière à atteindre une TA systolique inférieure à 130 mmHg et une TA diastolique inférieure à 80 mmHg. • Un traitement antihypertenseur est recommandé pour la prévention d’un premier AVC ou une récurrence d’AVC chez les patients non diabétiques souffrant d’insuffisance rénale chronique, de manière à atteindre une TA inférieure à 130/80 mmHg. • Aucun essai contrôlé n’a encore déterminé le moment idéal pour instaurer le traitement antihypertenseur après l’ AVC ou l’AIT. On recommande de commencer (ou de modifier) le traitement antihypertenseur avant le congé de l’hôpital. • Pour les agents et les séquences d’agents spécifiques voir www.hypertension.ca/pech.

29. Impact de modifications du mode de vie sur la TA Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2009

30. Ce qu’il faut retenir... • Une prise en charge efficace de la TA élevée est non seulement possible, mais elle peut éviter un AVC. • Que devons-nous, professionnels de la santé, savoir par ailleurs? • Les techniques appropriées pour mesurer la TA : • Ce qui a une influence sur la mesure • Les types d’HTA • Être au fait de la mesure à domicile de la TA

31. Lipides La dyslipidémie augmente le risque d’AVC en contribuant au développement de l’athérosclérose.

32. 2.3a Gestion des lipides Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Le taux sérique des lipides à jeun [cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol HDL (lipoprotéine de haute densité)] devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes post-ménopausées ou qui ont 50 ans et plus. • On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. • Quel que soit l’âge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne asymptomatique ou des antécédents d’accident ischémique cérébral ou d’accident ischémique transitoire devraient faire l’objet d’un dépistage. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3a

33. 2.3b Gestion des lipides Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Il faudrait prendre en charge les patients ayant eu un AVC ischémique dont le taux de cholestérol LDL est de >2,0 mmol/L au moyen d’un programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires • Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire pour atteindre un taux de lipides recommandé. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3b

34. Diabète

35. Le diabète contribue au développement de l’athérosclérose et d’artères malades. • Les diabétiques • sont 1,5-3 fois davantage à risque d’AVC et de récurrence d’AVC (ischémique plus que hémorragique) • ont de pires résultats de santé après un AVC • présentent plus d’handicaps neurologiques et fonctionnels • Les diabétiques qui présentent le syndrome métabolique sont à très haut risque d’AVC.

36. 2.4a Évaluation du diabète Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Il faudrait, chaque année,évaluer le risque de diabète de type 2 chez toutes les personnes en fonction de critères démographiques et cliniques. • Une mesure de la glycémie à jeun devrait être effectuée tous les 3 ans chez les personnes de plus de 40 ans pour dépister le diabète. Des dosages plus fréquents ou précoces de la glycémie à jeun ou 2 heures après l’absorption orale d’une charge de glucose de 75 g devraient être envisagés chez les personnes présentant d’autres facteurs de risque de diabète. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4a

37. 2.4a Évaluation du diabète (suite) • Les taux de lipides à jeun (cholestérol total, cholestérol HDL, triglycérides et cholestérol LDL calculé) devraient être évalués chez les adultes lorsqu’un diagnostic de diabète est posé, puis tous les 1 à 3 ans selon les indications cliniques. • Le dosage des lipides devrait être effectué plus fréquemment si un traitement de la dyslipidémie est amorcé. • La tension artérielle devrait être mesurée à chaque visite pour le diabète. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4a

38. 2.4b Prise en charge du diabète Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 • Les cibles glycémiques doivent être personnalisées; toutefois, un traitement du diabète de type 1 ou de type 2 devrait viser un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) ≤7,0 % pour réduire le risque de complications microvasculaires et macrovasculaires. • Pour atteindre un taux d’hémoglobine HbA1c ≤7,0 %, les patients diabétiques de type 1 ou de type 2 devraient viser une glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/L. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

39. 2.4b Prise en charge du diabète (suite) • La cible glycémique à 2 heures postprandiale est de 5,0 à 10,0 mmol/L. Si on ne peut atteindre les cibles de HbA1c en visant une glycémie postprandiale de 5,0 à 10,0 mmol/L, on peut envisager de réduire davantage la glycémie, jusqu’à 5,0 à 8,0 mmol/L. • Les adultes à haut risque d’épisode vasculaire devraient recevoir un traitement de statines pour obtenir un taux de cholestérol LDL ≤2,0 mmol/L. • Sauf si cela est contre-indiqué, un traitement à faible dose d’acide acétylsalicylique (AAS) (80 à 325 mg/jour) est recommandé pour tous les patients diabétiques qui souffrent de maladie cardiovasculaire ainsi que pour les personnes présentant des facteurs de risque d’athérosclérose indiquant une probabilité accrue d’événements cardiovasculaires. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

40. Rôle des professionnels de la santé dans la prise en charge des facteurs de risque • Enseignement et conseils en matière de facteurs de risque et d’enjeux relatifs au mode de vie 1.2 Enseignement au patient et à sa famille • Un enseignement intégré et coordonné doit être fourni sans délai à toutes les étapes du continuum des soins de l’AVC, à tous les patients d’AVC ou exposés à un risque d’AVC, de même qu’à leurs proches et à leurs soignants. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

41. Avez-vous ce qu’il faut pour donner un enseignement au patient et à sa famille? Posez-vous ces questions : • Évaluez-vous l’état de préparation du patient? • Couvrez-vous tous les aspects des soins et de la récupération pertinents pour le patient, sa famille et ses soignants? • Utilisez-vous une approche interactive, en temps opportun, à la fine pointe? • Le faites-vous dans la langue de choix du patient? • Utilisez-vous une variété de formats? • Disposez-vous d’un processus d’enseignement de routine? • Avez-vous désigné les membres de l’équipe chargés de l’enseignement et de la documentation?

42. Autocontrôle • Les fournisseurs de soins de santé doivent savoir comment guider et aider leurs patients et leurs familles en vue de l’autocontrôle de la maladie. • De nombreux concepts doivent être envisagés pour jeter les bases du succès. • Boîte à outils pour l’autocontrôle : ressources, vidéoclips, etc. destinés aux fournisseurs de soins de santé http://www.selfmanagementtoolkit.ca

43. Rôle des cliniques de prévention de l’AVC • Dépistage, évaluation et triage afin d’assurer la prise en charge appropriée et en temps opportun des facteurs de risque • Suivis d’enseignement et de counselling

44. Conclusion • Nous pouvons prévenir 80 % des AVC dévastateurs par une évaluation rapide et des soins urgents. (Rothwell et al, Lancet, 2007) • La prévention de l’AVC exige l’accès en temps opportun aux soins spécialisés, l’administration rapide de médicaments et la disponibilité d’épreuves de diagnostic amorcés à l’urgence en moins de 24 heures pour ceux qui sont le plus à risque. • L’enseignement au patient et à sa famille est essentiel. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008 www.strategieavc.ca