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Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)

Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)

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Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)

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Presentation Transcript

  1. Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) Dr KILANI.Monia(CNAM) Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM) Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS) Mme WARDI.Faouzia (CNAM) Le 8ème Congrès Continental Africain de la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique Sheraton: Le 14 Mai 2008

  2. INTRODUCTION L’accès aux soins de santé dépendait de la nature d’affiliation (CNRPS ou CNSS) et du régime Pol. cnss Etablissements Publics Sanitaires CNSS Assurés Carte de soins CNRPS Assurés Etablissements Sanitaires privés Rembours Services médicaux(E) Assurances

  3. RAM(réforme d’assurance maladie)?CNAM(Caisse nationale d’assurance maladie)? • L’inégalité à l’accès aux soins de santé • L’évolution démographique (vieillissement de notre population) • L’évolution épidémiologique (apparition des pathologies avec l’âge) • Le développement du secteur privé • L’évolution des dépenses en soins de santé • L’absence de mise à niveau des structures sanitaires publiques.

  4. Principes de la réforme Conseil ministériel du 16 Février 1996: • Rapprochement entre les régimes d’assurance maladie unification des régimes pour une meilleure couverture du risque maladie • Existence d’un régime complémentaire • Convention entre MASSTE et MSP pour la prise en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiques • L’ouverture sur le secteur sanitaire privé • La rationalisation des dépenses

  5. Loi 2004-71 du 02 Août 2004 • Création d’un nouveau régime d’assurance maladie: solidarité,équité et égalité des droits pour les prestations des secteurs publics et privés. • Nouveau régime d’assurance maladie comporte: • Un régime de base: obligatoire • Des régimes complémentaires: facultatifs Conventions cadre et sectorielle CNAM Prestataires de soins (secteur privé)

  6. Les décrets et arrêtés • Décret n°2005-3031 du 21 Novembre 2005: modalités et procédures de l’exercice du contrôle médical • Décret n°2007-1367 du 11 Juin 2007: modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime de base d’assurance maladie • Arrêté MASSTE du 22 Février 2006 :Approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratique

  7. Les décrets et arrêtés • Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments,de l’appareillage,des frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à l’accord préalable • Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI) par la CNAMLISTE DES APCI.doc • Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations d’hospitalisation dans les établissements sanitaires privés • Arrêté du 15 Août 2007 : fixant la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix de références

  8. Différents niveaux d’étude médicale (Conseil médical CNAM) MISSIONS -Contrôle ciblé -Bénéficiaires et Prestataires de soins -Evaluation -Conseil -Gestion du contentieux DIRECTION GENERALE ATMP* Direction centrale du contrôle médical* (170) Hospitalisation* Dossier NIRN* : Tunis Soins.Amb* Centres (tous les gouvernorats) -(ouverture de droit) -(Médecins conseils)* NIRC*: Sousse Etudes* NIRS* : Sfax

  9. Etapes de la RAM • La première étape: 01/07/2007 • Filière publique • APCI ( Nombre:24 , code 19 ) • Suivi de la grossesse et accouchement • Les hospitalisations dans les structures privées • La deuxième étape: 01/07/2008 • Ouverture totale sur le système privé • Remboursement des soins ambulatoires • La fixation des plafonds NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le système de conventionnement (préservation des droits acquis).

  10. Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) • Les enfants atteints de cancer bénéficient d’une prise en charge intégrale par la CNAM (APCI: Code 19) • Pour en bénéficier l’assuré social doit : • Remplir une demande d’accord préalable D’APCI (Médecin traitant) • Demande sera déposée au niveau d’un centre régionale (CRAM) ou local (CLAM) de la CNAM où s’effectuent la vérification de l’ouverture du droit administratif et l’étude par le médecin conseil.

  11. Apport CNAM en oncologie pédiatrique L’enfant est pris en charge dans le cadre: (quelque soit la filière choisie) • La greffe de moelle : (CNGMO…). • L’ Hospitalisation dans le secteur public. • Les soins à l’étranger : (CNTSE- MSP). • Les Médicaments :Protocoles de chimiothérapie • L’Appareillage. • Les Bilans radiologiques. • La Scintigraphie. • La Radiothérapie. • La Rééducation et la Kinésithérapie. • L’Hémodialyse. • Le Remboursement des BS (en rapport APCI)

  12. Apport CNAM dans l’oncologie pédiatrique LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007)

  13. Apport CNAM en oncologie pédiatrique LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE • Les greffes de moelles osseuses à l’étranger obéissent à un forfait journalier. • Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et MSP.

  14. Apport CNAM en oncologie pédiatrique Hospitalisation dans le secteur public Facturation EPS Facture N° Malade… Assuré N° Service Période Coût

  15. (2007) 202 malades 89 enfants 14 (15%) en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatrique Soins à l’étranger (Décision de la CNTSE:MSP)

  16. Soins à l’étranger(Décision de la CNTSE:MSP)

  17. Apport CNAM en oncologie pédiatrique Les Protocoles de chimiothérapie Accord préalable Commission centrale Médicaments spécifiques (2007) 819 prise en charge Toute pathologie pédiatrique Confondue 181 (soit 22%) en Oncologie (150 malades) Information (temps réel) (centre)Réseau Informatique++ L’ intéressé Polyclinique CNSS (Tunis,Sousse ,Sfax) Livraison

  18. Apport CNAM en oncologie pédiatrique L’Appareillage: NIR (District): • Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis) • Prothèses (selon liste : les 3 districts) Centre Régional ou Local: • Valve de dérivation • Prothèses orthopédiques et orthèses • Nutripompe. • Poches de dérivation et sondes • Aides techniques • Prothèses oculaires…

  19. Apport CNAM en oncologie pédiatrique Bilan radiologique(PEC 100%) Scanner IRM Accord préalable CRAM ou CLAM Information L’intéressé

  20. Apport CNAM en oncologie pédiatrique La Scintigraphie • Cérébrale:RDA000010 (250DT) • MIBG: RDA000040 (1200DT) • Rénale DTPA ou DMSA:RDA000180(250DT) MAG3:RDA000190(250DT) • Osseuse:RDA000220(180DT) Décentralisé: CRAM ou CLAM

  21. Apport CNAM en oncologie pédiatrique Radiothérapie • Décentralisée: CRAM,CLAM • Avenant n°4 • La demande d’accord préalable doit émaner d’un médecin non radiothérapeute • Les frais des actes de radiothérapie sont fixés forfaitairement • Un rapport de fin de traitement établi par le médecin traitant et obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisse • Si paiement direct des frais par l’assuré, ce rapport sera joint au bulletin de soins .

  22. LA RADIOTHERAPIE

  23. Apport CNAM en oncologie pédiatrique LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIE La rééducation fonctionnelle (15DT) La kinésithérapie (11,5DT) Tarif conventionnel Convention sectorielle Assuré Remboursement Tiers payant

  24. Apport CNAM en oncologiepédiatrique L’hémodialyse Décentralisée (CRAM – CLAM) Insuffisance rénale Infiltration néoplasique ou toxicité liée à la chimiothérapie.

  25. Apport CNAM en oncologiepédiatrique LE REMBOURSEMENT DES BS • LE CODAGE DES ACTES • LE RAPPORT AVEC L’APCI • LE PRIX DE REFERENCE (Médicament ) • LE TARIF CONVENTIONNEL CRAM ou CLAM

  26. Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM Les leucémies aigues : LLA,LMA Les lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt Les tumeurs du SNC: cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière ( Medulloblastome , Astrocytome) Les tumeurs du SNS : neuroblastome.. Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine néphroblastome (wilms), rétinoblastome…

  27. Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM • Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome (Ewing) • Les sarcomes des tissus mous : rhabdomyosarcomes • Les tumeurs malignes du foie : Hépatoblastome • Les tumeurs germinales : gonades • Autres : Cavum, Carcinomes , mélanomes malins…

  28. CONCLUSION • Le cancer de l’enfant reste une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et coûteuse. • Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de guérison) • La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM.

  29. Renseignements • Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé) • Nomenclature Générale :paru JORT n° 46 du 9 juin 2006 • Régime de base de la RAM:paru JORT n° 32 du 20 Avril 2007 • Le N° Vert 80 100 295 • www .cnam . Nat .tn

  30. MERCI