assistenza al paziente con disturbo di personalità

1. assistenza al paziente con disturbo di personalità Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

2. Disturbi di personalità I sistemi classificativi più recenti intendono i D.P. come disturbi della condotta sociale, ovvero percezioni, cognizioni o risposte poco funzionali o maladattive in contesti interpersonali. La caratteristica dei D.P. è l’alterazione dei TRATTI “modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in contesti sociali e personali importanti” Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

3. CLASSIFICAZIONE GRUPPO A: (strano, bizzarro, eccentrico) sfiducia nei confronti degli altri e tendenza all’isolamento con comportamenti insoliti causati dalla sfiducia negli altri • Paranoide: - sfiducia generalizzata ingiustificata verso gli altri, evidenziata da gelosia, invidia e circospezione • ipersensibilità, sensazione frequente di essere trattato o giudicato male • emotività limitata, evidenziata a assenza di tenerezza e da scarso senso dell’ironia Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

4. Schizoide: • Incapacità di instaurare rapporti sociali, assenza di sentimenti di calore e tenerezza verso gli altri • Indifferenza agli elogi, alle critiche e ai sentimenti degli altri • Desiderio apparentemente scarso o assente di coinvolgimento sociale; pochi amici stretti se non nessuno • Comportamento riservato, ritirato e isolato; propensione per hobby solitari • Emotività piatta, aspetto indifferente o distaccato Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

5. Schizotipico: • Svariate bizzarrie di pensiero, di percezione, di linguaggio e comportamento • Possibilità di pensieri di magia, idee di riferimento , ideazione paranoide, illusioni, depersonalizzazione, peculiarità nella scelta della parole, isolamento sociale, emotività impropria Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

6. Gruppo B:( drammatico, emotivo, irregolare, impulsivo)atteggiamenti drammatici e teatrali con frequente discontrollo degli impulsi Istrionico: • Comportamento vivace, teatrale, di ricerca dell’attenzione altrui • Esplosioni di ira o di rabbia • Comportamento esigente, egocentrico e irriguardoso • Comportamento manipolativo • Comportamento seducente o affascinante, attaccamento superficiale alle persone Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

7. Antisociale: • Indifferenza generale per i sentimenti o i diritti degli altri • Anamnesi di comportamenti asociali persistenti • Trascorsi di scarso rendimento scolastico o lavorativo • Incapacità di mantenere rapporti interpersonali stretti, specialmente di natura sessuale • Fascino superficiale, spesso con comportamento manipolativo o seducente Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

8. Narcisistico: • Percezione esagerata della propria importanza evidenziata da estremo egocentrismo • Forte dedizione a fantasie relative a potere, successo, benessere, bellezza, amore • Incapacità di empatia • Necessità di essere costantemente oggetto di ammirazione e attenzione • Comportamento manipolativo Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

9. Borderline: • Instabilità nei comportamenti interpersonali evidenziata da estremo egocentrismo • Comportamento impulsivo e instabile • Cambiamenti dell’umore e dell’affettività profondi e impropri • Scarsa identità e incertezze in aree quali l’immagine di sé, le preferenze sessuali e i valori Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

10. Gruppo C:( ansioso, timoroso)ansia e timoreproducono atteggiamenti finalizzati a ridurre l’ansia Ossessivo-compulsivo: • Incapacità di esprimere affetto • Comportamento esageratamente freddo e rigido • Eccessiva attenzione alle regole, ai dettagli futili e ad altre manifestazioni di conformità • Atteggiamento di superiorità, necessità di avere il controllo • Tendenza alla perfezione, valutazione del lavoro superiore al piacere e ai rapporti interpersonali Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

11. Dipendente: • Estrema autoconsapevolezza, accompagnata da senso di inadeguatezza e impotenza • Dipendenza dai rapporti interpersonali, subordinazione delle proprie necessità e delegazione delle decisioni importanti ad altri • Comportamento eccessivamente passivo e compiacente Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

12. evitante: • Ansia e atteggiamento timoroso • Bassa autostima, ipersensibilità rispetto alle potenziali umiliazioni, al rifiuto o alla vergogna • Isolamento sociale accompagnato dal desiderio di intrattenere stretti rapporti interpersonali Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

13. Passivo-aggressivo: • Inefficienza intenzionale nello svolgimento delle funzioni sociali e lavorative • Risentimento, ombrosità e ostinazione non accompagnati da aperta ostilità • Timore dell’autorità Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

14. Eziologia e fattori scatenanti • Teoria genetica • Teoria delle relazioni oggettuali (sviluppo dell’Io) • Teoria familiare ( relazioni e comunicazioni disfunzionali) • Teoria psicodinamica ( rapporto disfunzionale tra madre e figlio) Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

15. Meccanismi difensivi • Negazione: tentativo inconscio di evitare sentimenti inaccettabili di minaccia per incapacità di riconoscere ed esprimere i propri sentimenti • Scissione: meccanismo di difesa centrale atto a ridurre l’ansia • Proiezione: attribuzione di un aspetto di sé a qualcun altro e sostituzione di una minaccia interna con una esterna • Identificazione proiettiva: la proiezione di un aspetto indesiderato viene vissuto come parte ancora di sé (controllo presente) • Simbiosi: mantenimento del rapporto simbiotico con il genitore ( la separazione crea frustrazione, paura e sentimenti autodistruttivi) Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

16. Gruppo A interventi infermieristici • Stabilire un buon rapporto con il paziente ascoltandolo, rispondendogli e mostrando rispetto per i suoi pensieri o sentimenti: crea la fiducia per far affidamento ad un ambiente sicuro e ad operatori a cui potersi rivolgere nei momenti di maggior disagio • Esortare il paziente a identificare i comportamenti personali che causano disagio nelle situazioni sociali e che inibiscono la socializzazione: formulazione di interventi che aiutano a superare il disagio Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

17. Insegnare al paziente le strategie per modificare i comportamenti sociali indesiderabili: feedback immediato • Aiutare il paziente ad assumersi la responsabilità del proprio comportamento: responsabilizzazione • Indirizzare il paziente ai programmi comunitari adeguati e specifici anche con i familiari: rafforza comportamenti positivi e riduce l’isolamento sociale Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

18. COMPLICAZIONI POTENZIALI Determinate caratteristiche dei d. di p. paranoide, quali la sospettosità e l’ipersensibilità possono predisporre il paziente al delirio o a schizofrenia di tipo paranoideo Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

19. Gruppo Cinterventi infermieristici in collaborazione con il paziente e con i familiari: • Identificare i ruoli specifici e le regole comportamentali stabilite dall’uno nei confronti dell’altro. Incentrare l’attenzione sui comportamenti che ipoteticamente impediscono le manifestazioni emotive: identificazione dei ruoli e delle cause scatenanti • Programmare cambiamenti di ruolo e di funzione ed elaborare regole familiari positive: controllo, interazione per riequilibrio Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

20. Rispondere in maniera chiara e diretta agli sforzi compiuti dal paziente per apprendere nuove strategie: accrescere la consapevolezza e la fiducia in sé del paziente • Esortare il paziente a prendere delle decisioni: riduzione dell’incertezza • Insegnare, strutturare e praticare con il paziente i processi di risoluzione per i problemi comportamentali: sviluppare alternative risolutive per ridurre l’ansia Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

21. Parlare della paura del paziente di cercare aiuto; insegnare e praticare dei modi per chiedere aiuto: la paura del rifiuto rende impossibile la ricerca di aiuto • Accettare l’immagine che il paziente ha di sé e rispettare i suoi diritti personali: migliora il suo senso di valore • In collaborazione con il paziente stabilire gli obiettivi realistici e raggiungibili e un programma definitivo e attuabile per gestire lo stress: comprensione delle proprie capacità e limiti Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

22. Indirizzare il paziente a gruppi e attività di sostegno adeguati comprendenti un programma di gestione dello stress, un programma intensivo per famiglie disfunzionali: riduzione del senso di solitudine e isolamento COMPLICAZIONI POTENZIALI Dipendente: depressione maggiore Evitante: fobia sociale Ossessivo-compulsivo: ipocondria e dep. Magg. Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

23. Gruppo B BORDERLINE • La diagnosi è tale solo se si riconoscono alcune caratteristiche psichiche che causano un’alterazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo dell’individuo e una sofferenza soggettiva. Sono necessari almeno 5 dei seguenti elementi: Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

24. Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione • Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali l’uso del denaro, la condotta sessuale,l’uso di sostanze, il rubare nei negozi, la guida spericolata, la condotta alimentare • Instabilità affettiva: marcati cambiamenti da umore normale a depressione, irritabilità o ansia, che durano di solito poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

25. Rabbia immotivata e intensa, o mancanza di controllo della rabbia, ad esempio, frequenti accessi d’ira o rabbia costante, scontri fisici • Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamenti automutilanti • Marcati e persistenti disturbi d’identità manifestati da incertezza riguardo ad almeno due dei seguenti punti: Immagine di sé Identità sessuale Mete a lungo termine o scelte di carriera Tipo di amici desiderati Valori da adottare • Sentimenti cronici di vuoto o di noia • Tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

26. Nell’ottica psicodinamica tali entità si caratterizzano per: • Sintomatologia prevalentemente di tipo nevrotico • Specifiche alterazioni dell’Io: Scarso controllo degli impulsi Bassa tolleranza dell’angoscia Ridotta capacità di sublimazione Tendenza a fare uso di un pensiero di tipo primario • Comportamento difensivo • Tipo particolare di angoscia Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

27. Alla base della personalità del soggetto borderline si riscontra una caratteristica distintiva chiamata diffusione dell’identità, individuabile nel corso dei primi incontri e da tutti coloro che si avvicinano al paziente borderline: mancanza di stabilità del senso di sé. (attitudini nettamente contraddittorie e non assimilabili verso importanti aspetti del sé e/o degli oggetti) Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

28. I pazienti borderline si distinguono in: • Pazienti con maggiore forza dell’Io e un migliore funzionamento relazionale e sociale (b. di alto livello) • Pazienti con un Io più debole, un utilizzo di difese più arcaiche, una scarsa capacità di fare uso del pensiero di tipo secondario, una notevole intolleranza all’angoscia e alla frustrazione, impulsività espressa attraverso frequenti acting-out, gravi forme di auto/eterolesionismo, tossicomania e alcoldipendenza Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

29. Nei servizi pubblici è più frequente confrontarsi con le forme più gravi di disturbo di personalità borderline. • E’ caratteristico di queste persone impostare relazioni durature attraverso modalità opposte e contraddittorie a seconda dei momenti utilizzando in modo massiccio il meccanismo difensivo della scissione: in alcuni momenti si presenta come fragile e bisognoso di aiuto, in altri si manifesta oppositivo e indipendente. Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

30. E’ molto difficile per l’operatore tollerare questi vissuti alternati di emozioni opposte. • Lasciandosi guidare dalla spinta emotiva del momento, l’infermiere finirebbe con il rispecchiare i vari stati d’animo con cui il paziente si presenta. • Per questo motivo è importante che l’equipe sappia supportare l’operatore analizzando di volta in volta le diverse modalità manifestate (azione da prevedere) sforzandosi di mediarle. Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

31. Terapia • E’ solo mostrando di volta in volta il lato che il paziente tiene nascosto che si potrà arrivare a un lento e difficile lavoro di integrazione e di comprensione emotiva delle varie parti di sé. • L’elaborazione sul piano emotivo è così ardua da richiedere lo sforzo di tutti per avere una tenuta d’ insieme. • Anche i farmaci sono vissuti in modo ambivalente: a volte sono dei salvavita altre sono visti svalutanti o addirittura la causa del malessere. Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

32. Assistenza Complessa per le caratteristiche di questa personalità e per le richieste dinamiche che vengono fatte BISOGNI: • Non sperimentare l’angoscia di perdita e il rifiuto degli altri • Un oggetto dal quale dipendere e al quale appoggiarsi • Allo stesso tempo negare l’oggetto della dipendenza Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

33. Funzione di presentificazione degli opposti: • Il soggetto, incapace di sentire la propria parte scissa ed opposta, affida agli operatori il compito di coglierla, di evidenziarla e di ristabilire un nesso equilibrante tra le due parti • Tra la componente narcisistica e quella regressiva gli operatori dovranno smorzare i toni troppo alti del paziente e recuperare quelli eccessivamente bassi, in modo da rinviare al soggetto un’immagine meno instabile e più concreta Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

34. Funzione di contenimento e garanzia: • Ciò che emerge dal conflitto dipendenza/autonomia è un’angoscia che lo porta spesso a momenti di distruttività e depressione. • La risposta si definisce attraverso l’attuazione di una funzione di contenimento dell’angoscia e di garanzia della sopravvivenza. • La continuità della relazione permette di leggere certi movimenti verso l’autonomia come richieste di non abbandono o come sottili verifiche della capacità degli operatori di tollerare i bruschi passaggi di umore e di continuare ad essere presenti.(accoglimento delle parti regressive e contenimento delle istanze di crescita) Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

35. Funzione di tutela • La sola presenza degli operatori per quanto chiara e ferma, non sempre è sufficiente. • Il disagio del paziente determina reazioni di auto o eterolesionismo per le quali si possono rendere necessarie misure coercitive. • Esercitare una funzione di tutela rispetto a questo rischio non deve significare essere soffocanti. Si deve all’interno di una relazione sviluppare una figura capace di accogliere e dare sicurezza. Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

36. Funzione di appoggio • Svolgere questa funzione comporta notevoli difficoltà per quanto abbiamo finora detto. • Le personalità borderline all’interno di un servizio mettono a dura prova gli operatori: tendono a spaccare, dividere, frammentare il gruppo avanzando richieste svariate a tutte le figure presenti, ora all’una e ora all’altra. Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

37. Il gruppo deve essere attento a non farsi contagiare dal movimento del paziente e deve restare coeso di fronte alle manipolazioni tese a scindere il gruppo in buoni e cattivi. Non lasciarsi distruggere o spaccare come equipe, ma mantenere la propria integrità gruppale e personale diventa la condizione per poter esser un valido ed efficace punto di appoggio per il paziente Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

38. INTERVENTI Contratto per cui il p. si impegna a informare il personale nel momento in cui percepisce di aver perso il controllo Controllare e rimuovere oggetti affilati, cinture ed altro che possano rappresentare un pericolo Spiegare al paziente le regole e le aspettative con le conseguenze per la non osservanza MOTIVAZIONI Tale accordo può migliorare il senso di controllo del paziente e aiutarlo a comprendere di dover fare delle scelte comportamentali Garantire un ambiente sicuro dando la sensazione che il personale ha a cuore la sua incolumità La chiarezza aiuta il p. a capire che il controllo esterno tutela la sua sicurezza rimandandogli un senso maggiore di sicurezza RUOLO DEI CAREGIVERDiagnosi infermieristica: rischio di violenza verso se stessi o verso gli altri legata a scarsa autostima o a depressione Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

39. 4. Documentare e comunicare ai membri dell’equipe il programma assistenziale stabilendo i ruoli di ognuno 5. Adottare l’osservazione, la contenzione fisica e farmacologica in modo appropriato al fine di non arrecare danno al p. e/o ad altri 6. Osservare attentamente segni di un eventuale inizio di agitazione 7. Stabilire un programma di incontri a cui cercare di arrivare sempre puntualmente 8. Quando il p. è calmo cercare di individuare con lui gli eventi in grado di scatenare i comportamenti lesivi 4. La comunicazione con i membri dell’equipe aiuta a garantire la coerenza e ad accrescere la prevedibilità dell’intervento 5. Fornire controllo e strutture dall’esterno riduce i potenziali impulsi lesivi del p. 6.L’intervento precoce dell’inf.sui comportamenti lesivi consente di ridurre gli strumenti di coercizione che riducano la libertà individuale 7. La collaborazione tra inf. e p. accresce i comportamenti positivi e riduce il bisogno di attenzione del p. 8. Identificare i fattori scatenanti migliora il senso di controllo del p. e riduce il senso di impotenza Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

40. INTERVENTI identificare i comportamenti non verbali utilizzati dal paziente durante le esternazioni violente o i comportamenti manipolativi stabilire delle aspettative adeguate rispetto alle interazioni sociali, facendo attenzione a non sottovalutare o a non penalizzare le capacita’ del p. insegnare al p. dei comportamenti più adeguati attraverso il gioco dei ruoli, i suggerimenti e i compiti scritti (oggetti e attività che si desiderano con gli strumenti per conseguirli) MOTIVAZIONI l’identificazione aiuta l’infermiere ad evitare di rinforzare tali comportamenti disfunzionali le aspettative modeste possono essere intese come avvilenti, le eccessive possono indurre frustrazione in entrambi il p. ha bisogno di apprendere comportamenti nuovi ed appropriati per sostituire quelli inaccettabili Diagnosi infermieristica: difficoltà di interazione sociale dovuta a comportamenti che inducono ostilità negli altri, a bassa autostima o a scarse capacità di interazione sociale Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

41. 4. evitare di stabilire aspettative non relaistiche rispetto alle capacità del p. di non utilizzare più la scissione come meccanismo di difesa. e’ opportuno aspettarsi piuttosto una attenuazione di tale comportamento 5. creare un ambiente strutturato in cui il p. e la sua famiglia possano parlare tranquillamente del disturbo e delel sue conseguenze 4. sono necessari anni di terapia prima di riuscire a tenere sotto controllo la scissione (welemento centrale dei d.p. 5. un ambiente sostenente che precede e segue la dimissione può favorire progressi nel p. Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

42. Grazie a tutti. FINE Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi