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  1. ROL DE LAS INSTITUCIONES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Dr. Héctor R. MaisulsDirector de Seguridad de PacienteMinisterio de Salud Provincia de Córdoba

  2. Seguridad del Paciente "Errar es humano" Instituto de Medicina de EEUU 1999 Error: 100.000 muertes por año Accidentes de tránsito SIDA Cáncer de mama

  3. Instituto Nacional de Salud de EEUU 6 Objetivos para 10 años La Atención Sanitaria debe ser: • Segura • Efectiva • Centrada en el paciente • Realizada en el momento adecuado • Eficiente • Equitativa  

  4. Objetivos JCAHO Seguridad del Paciente Mejorar la identificación de pacientes Mejorar la efectividad de comunicación Mejorar la seguridad en el uso de med. Eliminar errores quirúrgicos Mejorar la seguridad de bombas infusión Mejorar la efectividad de sistemas alarma Reducir el riesgo de infección nosocom.

  5. Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente. Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente. Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente. Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente. Programa 6: Información y aprendizaje.

  6. Seguridad del Paciente ¿De que hablamos? • Infecciones hospitalarias • Úlceras de decúbito • Complicaciones anestésicas • Caídas • Errores y retrasos diagnósticos • Cirugía inadecuada • Reingresos • Fallecimiento • Errores de medicación • Prescripción errónea • Confusión de HC y doc. • Sobreutilización de tratamientos • Cirugía del sitio equivocado • Deficiencias en la contención física de los P • Litigios y reclamos

  7. Seguridad del PacienteDefinición • "Ausencia de Eventos Adversos“ • "Asumir la prevención del daño con un enfoque sistémico que promueva el aprendizaje y la seguridad más que la búsqueda del culpable"

  8. Seguridad del Paciente Evento Adverso (EA): "Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico ó todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente“ EA significativos • Prolongación de la estadía • Necesidad de re-internación • Secuela transitoria (< 1 año) • Secuela definitiva • Muerte

  9. Modelo de AnálisisIceberg Eventos Adversos Fallos en: Organización Gestión Estándares Supervisión Roles Comunicación Mantenimiento Actividades

  10. Administrac.de riesgo Producto Intermedio

  11. Calidad de la Atención Sanitaria Responsabilidad de la dirección Gestión de Recursos Medición, Análisis y Mejoramiento Requisitos del Usuario Realización del Producto o Servicio Satisfacción Del Usuario

  12. Fallos de actividad (actos inseguros) Condiciones de trabajo Barreras/ defensas Fallos latentes • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, ... ¡Efecto Adverso! • Omisión • Distracciones • Errores • Fallos de atención Organización Gestión Modelo de Análisis Queso Suizo

  13. Atención Segura Basada en la Evidencia Asistencia Gestión Investigación

  14. Objetivo General Mejorar la Seguridad del Paciente y la Calidad de la Atención Sanitaria como Proceso Único

  15. Objetivos Específicos

  16. SEGURIDAD DEL PACIENTE EXPERIENCIA DE CORDOBA • Creación cargo Director de Seguridad de Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del 10/12/07) • Taller de Capacitación del Programa VIHDA en Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9 hospitales públicos (total ingresados 12 hospitales públicos) • Creación de Comités de Seguridad del Paciente en Hospitales Públicos. Resolución Ministerial Nº 965 del 15/12/08.

  17. Taller VIHDA

  18. Hospital Córdoba Hospital San Roque Hospital Misericordia Hospital Transito Caceres Hospital Materno Neonatal Hospital Maternidad Provincial Hospital de Rio Cuarto Hospital de Bellville Hospital de San Francisco Hospital de Niños Hospital Rawson Hospital de Villa Maria  PROGRAMA VIHDA

  19. INSTITUCIONES PARTICIPANTES Creación de Dirección de seguridad del paciente

  20. TASA DE INFECCIONES (POR 1000 DÍAS/PROCEDIMIENTO) JURISDICCIÓN NACIONAL Cba NEUMONÍAS ASOCIADAS A ARM 11,59 13,48 SEPSIS ASOCIADAS A C. CENTRALES 3,51 4,35 INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A SONDAS 2,91 2,88

  21. Infecciones Hospitalarias Información que brinda Tendencia de Utilización de Procedimientos Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009 UTI A – POL – H. RAWSON Lic. Enf. Influenza A Presióninicial VNI

  22. HOSPITAL RAWSON – EJEMPLIFICANDO HOSPITAL DE ADULTOS Tendencia de Infecciones asoc. a Procedimientos/día Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009 UCI A – POL – H. RAWSON Impacto Inicial BROTES PERIÓDICOS

  23. Hospital Materno Neonatal . U. NeonatologíaInfección Hospitalaria < 1000 g

  24. Hospital Materno Neonatal . U. Neonatología Infección Hospitalaria < 1000 g Comisión Control Infecciones – VIHDA- 01/08/08 – 31/08/09

  25. TASA DE IPS ASOCIADA A CATETER CENTRAL COMPARATIVA

  26. TABLERO DE COMANDO < INFORMACIÓN Y >RELEVANCIA NIVEL ESTRATÉGICO (DIRECCIÓN) NIVEL TACTICO O GERENCIAL NIVEL OPERATIVO (JEFATURAS) > INFORMACIÓN Y <RELEVANCIA

  27. COMITÉS DE SEGURIDAD • Hospital Córdoba • Hospital San Roque • Hospital Materno Neonatal • Hospital Maternidad Provincial • Hospital de Bell Ville • Hospital de Niños • Hospital Rawson

  28. I Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente

  29. La estrategia preventiva más eficaz en la gestión de riesgos hospitalarios es su análisis.Debemos enfocar los efectos adversos como oportunidades de mejora.

  30. ESTRATEGIA Un Modelo centrado en el sistema Lo más importante cuando surge un Problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado Cambiar la cultura punitiva por cultura proactiva

  31. Seguimiento de Eventos Adversos Algunas consideraciones previas….. “NO ES POSIBLE MEJORAR LO QUE NO SE CONTROLA, NO ES POSIBLE CONTROLAR LO QUE NO SE MIDE Y NO ES POSIBLE MEDIR LO QUE NO SE DEFINE”

  32. EVENTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA ERRORES DE MEDICACIÓN (Prescripción, administración) INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS BRINDADOS (Extubación accidental, extravasación de accesos percutáneos centrales)

  33. PRÁCTICAS SEGURAS • REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS (RRHH en calidad y cantidad) • ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO • IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES • USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES • REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR CORRECTO • MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA • REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO • ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE SEVERIDAD • REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD • FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN SERVICIO • TRABAJO EN EQUIPO

  34. PRÁCTICAS SEGURASLa higiene de manos

  35. selección, prescripción, dispensación, administración y seguimiento LA SEGURIDAD DEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Las consultas por problemas asociados a la terapéutica farmacológica en los hospitales son frecuentes, debido a la complejidad del proceso de medicación que incluye los procesos de:

  36. la dosis Correcta del medicamento Correcto administrada al paciente Correcto a través de la vía Correcta en el momento Correcto Las cinco “C”

  37. Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Soluciones para la seguridad del paciente | volumen 1, solución 1 | Mayo de 2007

  38. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad Comité de Farmacoterapéutica Comité de Seguridad del Paciente Ejemplos de similitud de envasado Cloruro de Potasio y Agua destilada

  39. Ejemplos de similitud de envasado Clindamicina y Cloruro de Potasio

  40. Ejemplos de similitud de envasado Gentamicina y Dexametasona

  41. Ejemplos de similitud de envasado Metoclopramida Furosemida Dipirona

  42. Seguridad en el quirófano

  43. Muchas Gracias