Afecções da coluna dorsal e lombar

1. João Antonio da Silva Júnior Orientador: Dr. Gustavo Campelo Bornholdt Afecçõesdacoluna dorsal e lombar ExameClínico, Diagnóstico e Tratamento.

2. CONSIDERAÇÕES INICIAIS • Coluna lombar pode ser sítio de manifestação de doenças sistêmicas • Dor referida pode ser manifestação do acometimento de órgãos abdominais • Doenças da articulação do quadril e sacroilíacas podem apresentar sintomas na coluna lombar

3. INVESTIGAÇÃO CLÍNICA • Anamnese • Exame Físico • Exames Complementares • Os exames susbsidiários não devem ser observados antes da observação clínica e realização do exame físico. • Alterações radiológicas, principalmente em idosos, são comuns em pacientes totalmente assintomáticos.

4. ANAMNESE • Idade, sexo, estado civil, profissão, fatores psicossociais, hábitos de vida. • Queixas mais comuns são dor, deformidade e incapacidade funcional.

5. ANAMNESE • Características da dor • Localização • Tipo • Extensão • Irradiação • Fatores de melhora ou piora • Fenômenos concomitantes • Horário de aparecimento • Duração • Irradiação

6. EXAME FÍSICO • Inspeção com o paciente na posição ereta e despido, examinando-se a face anterior, lateral e posterior • Inspeção da pele: cicatrizes, equimoses, hematomas, manchas, tufos pilosos • Alinhamento da coluna: aumento ou redução da lordose lombar • Alinhamento horizontal das cristas ilíacas, simetria do contorno lateral da cintura

7. EXAME FÍSICO • Escoliose: pode estar relacionada à diferença de comprimento dos membros inferiores, contraturas em abdução ou adução do quadril ou processos álgicos da coluna. • Inspeção de membros inferiores: deformidades, atrofia muscular, fasciculações, pés cavos e artelhos em garra;

8. EXAME FÍSICO • Inspeção Dinâmica • Amplitude de movimento: flexão, extensão, inclinação lateral e rotação • Aparecimento da dor, rigidez, espasmo muscular ou bloqueio • Escoliose estruturadas x não-estruturadas: manobra de Adams • Inversão da lordose lombar • Teste de Schober modificado (10cm acima e 5cm abaixo do processo espinhoso de L5)

9. EXAME FÍSICO • Palpação • Cristas e espinhas ilíacas • Processos espinhosos • Pontos dolorosos • Depressões • Musculatura paravertebral • Nervo ciático em seu trajeto • Musculatura abdominal

10. EXAME FÍSICO • Exame Neurológico • Sensibilidade • Atividade motora • Reflexos

11. EXAME FÍSICO • Testes especiais • Elevação do membro inferior (Laségue): 0-35° (relaxado), 35-70° (pressão sobre nervo ciático), >70° (coluna lombar) + Dorsiflexão do tornozelo ou flexão ativa da coluna cervical • Sinal de bowstring: mantendo-se a posição de flexão que despertou a dor e flexionando o joelho cerca de 20º, aplica-se pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea • Elevação Bilateral: 0-70° (tensão sobre articulação sacro-ilíaca) >70° (coluna lombar)  útil na identificação de pacientes com dor psicogênica

12. EXAME FÍSICO • Testes especiais • Estiramento do nervo femoral: Extensão do quadril com o joelho em flexão • Teste de Brudzinski: Em decúbito dorsal, flexão ativa da coluna cervical desencandeia sintomas e o paciente realiza flexão dos joelhos e quadris para aliviá-la • Teste de Kernig: Extensão do joelho com o quadril fletido • Manobra de Vasalva • Sinal de Cecin: Flexão da coluna + Vasalva

13. EXAME FÍSICO • Testes para detectar simulação • Teste de Hoover: Solicitada elevação dos membros inferiores sustentando-os pelos calcanhares • Teste de Burns: Paciente ajoelhado sobre uma cadeira é solicitado que apanhe objetos no chão

14. EXAME FÍSICO • Testes para detectar simulação • Sinais físicos não-orgânicos: • Sensibilidade não-orgânica • Teste de simulação positivo • Teste de distração: realizar teste com a atenção do paciente desviada, como por exemplo realizar o teste de elevação dos membros inferiores com o paciente sentado • Distúrbios regionais: múltiplas regiões acometidas que não podem ser explicadas anatomicamente • Hiper-reação durante o exame: verbalização desproporcional, expressão facial inadequada, tremores, desmaios e sudorese.

15. LOMBALGIA MECÂNICA COMUM • Idiopática (cerca de 85%) • Mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa • Dor com o movimento corporal ao longo do dia ou após longos períodos de permanência em pé

16. LOMBALGIA MECÂNICA COMUM • Dor limitada à região lombar e das nádegas • Raramente irradia para as coxas • Pode aparecer subitamente pela manhã e acompanhar-se de escoliose antálgica • O episódio doloroso tem em média duração de 3 a 4 horas, após a qual o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.

17. LOMBALGIA MECÂNICA COMUM • Fatores predisponentes • Psicossociais • Obesidade • Tabagismo • Sedentarismo • Trabalhos Pesados • Grau de Escolaridade • Hábitos posturais • Alterações climáticas • Fatores Genéticos

18. SINAIS DE ALERTA • De tumor ou infecção: • Idade acima de 50 ou abaixo de 20 • História de Câncer • Febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente • Infecção recente, dependentes químicos, imunossuprimidos • Dor com piora noturna • Dor com piora em decúbito dorsal

19. SINAIS DE ALERTA • De fratura: • Trauma maior • Qualquer trauma em idosos ou pacientes com osteoporose • De Síndrome da Cauda Equina: • Anestesia em sela • Disfunção de bexiga • Déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

20. HÉRNIA DE DISCO • Quadro doloroso agudo, intenso • Irradiação da dor para um ou outro membro inferior • Manobra semióticas para compressão radicular positivas • Dor exacerbada com os esforços

21. HÉRNIA DE DISCO • Epidemiologia: • Faixa etária = 20-50 • Homens > Mulheres • Assintomáticos até lombociatalgia extenuante • Sítios mais comuns: • 1°) L5-S1 • 2°) L4-L5

22. HÉRNIA DE DISCO

23. HÉRNIA DE DISCO

24. HÉRNIA DE DISCO

25. HÉRNIA DE DISCO • Dx diferencial: tumor/infecção/fratura/Síndrome da cauda equina • Exames Complementares: • Rx simples • Tomografia Computadorizada • RNM (padrão ouro)

26. DEGENERAÇÃO DISCAL • Processo degenerativo do núcleo pulposo (desidratação e ressecamento do disco) • Osteocondrose intervertebral • Prevalência ↑ com a idade • Processo de envelhecimento • 25-70% assintomáticos

27. DEGENERAÇÃO DISCAL

28. ESPONDILÓLISE • Fratura por estresse da “pars interarticularis” • Geralmente L5 • 2x mais comum em homens • Existe predisposição familiar

29. ESPONDILÓLISE • Quadro clínico: • Lombalgia unilateral • Piora à extensão do tronco • Pode apresentar-se assintomática • Geralmente é do lado oposto ao dominante • Exame Físico: • Dor à extensão e rotação do tronco • Posição antálgica • Melhora ao repouso

30. ESPONDILOLISTESE • Escorregamento de uma vértebra sobre a outra • Associada a defeito bilateral da ”pars interarticularis” • 2x mais comuns em mulheres • Geralmente entre 9-15 anos • Predisosição familiar • Local mais comum: L5-S1

31. ESPONDILOLISTESE • Quadro clínico: • Geralmente assintomático • Dor lombar e no membro inferior • Exame Físico: • Lordose segmentar • Limitação dos isquiotibiais: • Teste da elevação da perna extendida +

32. ESPONDILÓLISE x ESPONDILOLISTESE

33. ESPONDILOLISTESE

34. ESPONDILOARTROPATIAS • Exacerbação matinal dos sintomas • Sacroileíte • Melhora ao longo do dia e com atividade física

35. EXAMES COMPLEMENTARES • Rx • Tomografia computadorizada e RNM • Indicação em lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e naquelas cuja causa não foi determinada após 6 semanas de tratamento clínico • Eletroneuromiografia • Não está indicada nos quadros de lombalgias agudas e crônicas e nas ciatalgias agudas, mas é fundamental no diagnóstico de outras doenças do sistema nervoso que possam mimetizar um quadro radicular.

36. EXAMES COMPLEMENTARES • Densitometria óssea • Não está indicada na investigação de lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não como método de investigação inicial • Pode ser útil nos casos em que o Rx mostre deformidades vertebral ou osteopenia radiológica • O simples achado de perda de massa óssea não significa necessariamente que a osteoporose justifique a dor lombar • Alertar para as causas de osteoporose secundária

37. TRATAMENTO • Repouso relativo • Retorno às atividades normais tão logo seja possível • Posições neutras, principalmente nas hérnias discais • Decúbito supino, joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito • Flexão das pernas num ângulo de 90 graus com as coxas e destas com a bacia • Em média de 3 a 6 dias, mas avaliado caso a caso

38. TRATAMENTO • Medicamentoso • Analgésicos comuns • Paracetamol 500mg 4 a 6 vezes por dia • Dipirona 500mg 4 vezes por dia • Opióides • Opção na lombalgia aguda e em casos restritos • Não recomendados na lombalgia crônica pelo risco de dependência química e efeitos adversos • Codeína 30mg 3 a 4 vezes por dia • Tramadol 100 a 400mg por dia

39. TRATAMENTO • Medicamentoso • AINES • Podem ser úteis desde que usados com precaução nos pacientes de risco, como os idosos • Corticosteróides • Indicação de uso conflitante na literatura • Útil nos casos de hérnia discal e dor radicular aguda, considerando que pode haver inflamação, lesão axonal e das células de Schwann • Relaxantes musculares • São uma opção para o tratamento, principalmente quando associados a outros analgésicos e AINES.

40. TRATAMENTO • Medicamentoso • Benzodiazepínicos • Não parecem úteis; não estão indicados na lombalgia comum • Antidepressivos • Não recomendados na lombalgia mecânica aguda • Os tricíclicos são uma boa opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associado à depressão • Calcitonina • Recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente, dores e metástases da doença de Paget

41. TRATAMENTO • Cirúrgico • Lombalgia mecânica • Sempre tratamento conservador • Se persistente e com substrato clínico-patológico, podem ser realizadas infiltrações • Hérnia discal • Indicado nos casos com déficit neurológico grave, na lombociatalgia hiperálgica e nos casos resistentes após 90 dias de tratamento clínico adequado

42. TRATAMENTO • Cirúrgico • Síndrome da Cauda Equina • Alteração esfincteriana, potência sexual e paresia de membros inferiores • Cirurgia indicada em caráter emergencial • Espondilólise • Casos em que há falha do tratamento conservador • Espondilolistese • Deslocamento >50% do corpo da vértebra

43. TRATAMENTO • Reabilitação • Meios físicos como calor e frio são coadjuvantes • Não atuam sobre a causa e história natural • Estimulação elétrica transcutânea (TENS) • Benefício controverso na literatura • Não está indicada como medida inicial perante uma lombalgia aguda

44. TRATAMENTO • Reabilitação • Acunpuntura • Benefícios ainda não comprovados • Exercícios • Aeróbicos / Fortalecimento da musculatura paravertebral • Comprovadamente eficazes

45. TRATAMENTO • Exercício Físico • Controle da dor • Fortalecimento da musculatura de sustentação • Não visa grandes ganhos de força