Πsophagectomie pour cancer et chirurgie miniinvasive

1. Œsophagectomie pour canceret chirurgie miniinvasive T PerniceniDépartement Médicochirurgical de Pathologie DigestiveInstitut Mutualiste MontsourisUniversité René Descartes, Paris 5

2. Complications des œsophagectomies pour cancer • Voies d’abord combinées double voie : Lewis-Santy triple voie : Mc Keown (Akiyama) • Respiratoires : multifactoriellesfacteurs pré, per et postopératoires médicaux, anesthésiques, chirurgicaux poids de la thoracotomie ? • Fistule anastomotique ischémie de la gastroplastie retentissement ventilatoire : SDRA

3. Première œsophagectomie miniinvasive • Sans thoracotomie : voie transhiatale, mais mortalité opératoire comparable adénocarcinome (EBO+cardia) sélection des opérés lymphadénectomie moins étendue • Anastomose cervicale récurrent et fausse route troubles de la déglutition pneumopathie d’inhalation taux de fistule, pas grave ?

4. Les progrès parallèles • Prise en charge périopératoire stop tabac, nutrition et immunonutrition kinésithérapie respiratoire analgésie péridurale, extubation précoce… • CT vs RT néoadjuvante • Modifications épidémiologiquesobésité poumon cœur • Fistule anastomotique moins fréquente mieux détectée, mieux prise en charge

5. Abord miniinvasif : facteurs de développement • Transposition a priorilaparoscopie thoracoscopie amélioration de la fonction respiratoire suppression de la thoracotomie • Chirurgie sus mésocolique obésité cancer gastrique • Thoracoscopie exérèse pulmonaire médiastinectomie • ERAS, autres…

6. Objectifs de l’œsophagectomie pour cancer • Résection R0 • Lymphadénectomie • Réduction des complications post opératoires • Qualité de vie • Durée de vie • Analyse pertinence, bénéfice/risque médico-économique

7. Combinaisons techniques • Intervention de Lewislaparoscopie*/thoracoscopie** OTMI laparotomie/thoracoscopie** OMIHlaparoscopie* /thoracotomie OMIH • Intervention de Mac Keownthoracoscopie**/laparoscopie/cervicotomie OTMI thoracoscopie**laparotomie/cervicotomie OMIHlaparoscopie*/voie transhiatale/cervicotomie OTMI *Possiblement "hand assisted“ ** Position ventrale ou décubitus latéral gauche Minilaparotomie,minithoracotomie, cervicotomie

8. Thoracoscopie • Décubitus latéral gauche ou prone position ? • Prone positionpas d’intubation sélective (?)effet shunt diminué, stabilité hémodynamiqueexposition médiastinale, ergonomie chirurgicale préservation des nerfs récurrents (?) lymphadénectomie médiastinale supérieure • Maisnouvelle anatomie apprentissage (n=? 30, 60 ?), diffusion ? conversion si hémorragie, déplacement intubation pertes sanguines peropératoires ? complications respiratoires ? mortalité ?

9. Laparoscopie • Installation " à la française " • Temps opératoireslymphadénectomie dissection hiatale (piliers) gastrolyse de la grande courbure médiastinectomie transhiatale tubulisation gastriquepas de pyloroplastie, drainage pleural gauche • Fermeture hiatale par voie thoracique par voie abdominale

10. Résultats • 7 revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses" • Hétérogénéité +++, rétrospective • Centres experts • Peu de définition des critères de jugementcomplications respiratoires étendue de la lymphadénectomie caractère R0 de la résection réintervention douleur postopératoire, qualité de vie • Surprises à la lecture attentive, sinon critiquecanal thoracique, pertes sanguines….

11. Résultats • Hanna GB, Arya S, Markar SR.Semin Thoracic Surg 2012 ; 24 : 176-18734 séries (1990-2012) n= 4144 (2395 OTMI, 1749 OMIH) Réintervention 2-20 % Mortalité J30 1-6.3 % Complications pulmonaires 5-13 % Fistule 1.3-19 % Ischémie de plastie 0-16 % Lymphadénectomie 3 champs N ≥ 23

12. Résultats (3 métaanalyses) • Biere 2009 (10 séries, 1061 opérés)Sgourakis 2010* (8 séries, 1008 opérés) • Pas de différencedurée opératoire, pertes sanguines chylothorax, fistule, paralysie récurrentielle mortalité, durée d’hospitalisation*ouvert vs OTMI et vs OMIH • Nagpal 2010, (12 séries, 1284 opérés)OTMI=OMIH, OTMI et OMIH > ouvert pertes sanguines, morbidité (respiratoire) durée d’hospitalisationpas de différence pour paralysie récurrentielle

13. Résultats oncologiques • Dantoc 2012 (revue, 17 séries, 1586 opérés)Dantoc 2012(métaanalyse, 16 séries, 1212 opérés) • Pas de différencelymphadénectomie survie à 3 et 5 ans, récidive (surveillance ?) taux de résection R0 ? • Variations nombre de ganglions (thoracoscopie ?) courbe d’apprentissage débit d’œsophagectomies séries occidentales vs orientales épidermoïde, adénocarcinome…

14. Comment progresser ? • Biere SSAY et al. Lancet 2012 ; 370 : 1887-1892.thoracotomie vs thoracoscopie prone position critère principal : infection pulmonaire Thoracoscopie > thoracotomie Maisdouble et triple voie d’abord taux élevés de complications en thoracotomie ?Pas de différence fistule, réintervention lymphadénectomie, résection R0 Thoracoscopie vs thoracotomie : la bonne question ?

15. Eau pulmonaireMédiastinectomieDysfonction bronchique Thoracotomie + Pneumopathied’inhalation CervicotomieAnastomose cervicale Complications ventilatoires > OMIH : Laparoscopie pour lewis (thoracotomie)amélioration de la mécanique ventilatoire facteur indépendant protecteur* étude MIRO*Briez N et al. BR J Surg 2012 ; 99 : 1547-1553

16. Conclusions • Faisabilité en centres experts démontrée • Moins de complications ventilatoires suggérée • Qualité de vie améliorée à prouver • Absence d’impact oncologique suggérée • Pour quelles tumeurs ? • Impact sur la qualité de vie ? • Impact médico-économique ? Evidence-based or experience-based surgery ? Apprentissage et diffusion ?