1. Corso DPIRISCHIO BIOLOGICO Regione Piemonte 2003

2. RICHIAMI LEGISLATIVI • DECRETO LEGISLATIVO 19 Settembre 1994, n° 626 • DI ATTUAZIONE DELLA DIR. 89/391 CE + 7 DIRETTIVE COLLEGATE • TESTO COORDINATO CON IL DECRETO LEGISLATIVO 19 Marzo 1996 n° 242, DI MODIFICA.

3. TITOLO VIII PROTEZIONE DA AGENTI BIOLOGICI CAPO I ART. 73 Campo di applicazione dell’ART.74 1. Ai sensi del presente titolo si intende per: a)agente biologico: qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni;

4. CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI BIOLOGICI (ex Dlgs 626/94) Agente biologico del gruppo 1 Agente biologico del gruppo 2 (virus epatite A, virus influenzali e parainfluenzali, neisseria meningitis, toxoplasma gondii) Agente biologico del gruppo 3 (virus epatite B, C, E, virus hiv, micobacterio della Tb) Agente biologico del gruppo 4 (virus ebola)

5. Agenti biologici gruppo 1 e 2 • a) gruppo 1: .. presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani; • b) gruppo 2: .. può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaga nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;

6. Agenti biologici del Gruppo 3 • …… può causare malattie gravi in soggetti umani • costituisce un serio rischio per i lavoratori; • può propagarsi nella comunità, • di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;

7. Agente biologico gruppo 4 • può provocare malattie gravi in soggetti umani • costituisce un serio rischio per i lavoratori • può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità; • non sono disponibili, di norma, efficaci misure profilattiche o terapeutiche

8. .. Allegato 4.Attività nei servizi sanitari, comprese le unità di isolamento e post-mortem. 5.Attività nei laboratori clinici, veterinari e diagnostici,( esclusi i laboratori di diagnosi microbiologica*). Tali attività, pur non comportando la deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizioni dei lavoratori agli stessi * Equiparati a uso deliberato e intenzionale

9. Rischi biologici nelle strutture sanitarie • Agenti per via di tramissione • Ematica (liquidi biologici) • Aerogena • Da contatto

10. Contenimento del rischio • Procedure amministrative di contenimento. • Valutazione del rischio • Protocolli di contenimento • Misure di controllo pre e post-esposizione • Provvedimenti strutturali e ambientali • Uso di DPI • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto costo beneficio. • Sorveglianza sanitaria. • Periodica (?) e postespositiva

11. Sorveglianza Sanitaria • Generalmente non utile per agenti a trasmissione ematica • Sorveglianza degli eventi infortunistici • Utile controllo annuale reattività tubercolinica per TB • Sorveglianza a richiesta del lavoratore se sintomatico • Sorveglianza e profilasi per eventi epidemici e postespositiva

12. Misure amministrativeValutazione del rischio • effettuare una valutazione del rischio biologico; • individuare le misure atte alla riduzione dello stesso; • classificare il personale in relazione all'esposizione; • consentire una sorveglianza efficace ed efficiente.

13. Valutazione del rischio biologico Pinf =PxFx E Pinf = probabilità di contrarre l’infezione (malattia ) P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto F= frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto E= efficacia di trasmissione

14. Rischio Biologico • Rischio base: prevalenza nella popolazione che utilizza la struttura • cumulativo (da contatto inapparente)* • durante l'esecuzione delle proprie normali occupazioni lavorative indipendentemente da eventi infortunistici • da esposizione nota • Infortuni • Esposizoni accidentali note • microepidemie

15. Rischio biologico • probabilità di esposizione: tipologia del reparto/UO/settore; • intensità di esposizione: tipologia di lavoro e delle manovre; • frequenza di esposizione: tempo occupato nello svolgimento di determinate manovre a rischio più o meno elevato; • professionalità dell'operatore: • dispositivi di protezione individuale adeguati (DPI)

16. Agenti a trasmissione ematica: VIRUS HIV HBV HCV

17. Hiv, Epatite B e CItalia • Nella popolazione italiana: • 1-2% è positivo per HBV, 0,1% per HIV ed il 3-16% per HCV secondo l’area e l’età (più alto al sud e tra gli oltre i 60 anni) • Tra i ricoverati la frequenza è più alta: • 2% è positivo per HBV • 4% per HCV,1% per HIV con variazioni importanti tra i reparti • Tossicodipendenti: 40%

18. Frequenza di operatori sanitari positivi per markers virali (Siop) • HBV 2,3% • HIV 0,2% • HCV 1% Questi dati confermano altri dati nazionali ed evidenziano che il rischio di sieroconversione conseguente al lavoro è contenuto.

19. Distribuzione percentuale degli infortuni per luogo di accadimentoSiroH

20. Cause di incidenti • Scarsa formazione • Manovre errate o nuovi strumenti • Aghi e siringhe abbandonati o non opportunamente smaltiti • Utilizzo errato di DPI (Guanti mal indossati) • Utilizzo di DPI non adeguati • Organizzazione del lavoro • Carenze di organico • Fretta • Strumenti inidonei • Emergenze e colluttazioni

21. Situazioni di rischio • Luogo • Camera del paziente • Sala operatoria • Manovra • Iniezioni e prelievi • Flebectomia • Strumento • Ago da siringa • Butterfly

22. Prevenzione • Protocolli • Uso di prodotti sicuri • DPI • Organizzazione • Formazione • Sorveglianza sanitaria !

23. Agenti a trasmissione ematica • Prevenzione di punture e tagli accidentali e da contatti con le mucose di materiale biologico potenzialmente infetto (epatite B, C, virus HIV). • Uso di DPI (uso di camici, guanti idonei ed eventualmente maschere e occhiali protettivi a seconda della procedura), • Profilassi post espositiva (PPE). • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto rischio/beneficio.

24. Misure preventive • Precauzioni Standard • Precauzioni dedicate • Non rincappucciare gli aghi • Usare dispositivi di smaltimento • Strumenti • Strumenti appositamente disegnati • Siringhe • Cateteri EV • Box di smaltimento adeguatamente disposti • Organizzazione

25. I Dispositivi di protezione Individuale • Guanti • Camici specifici • Maschere, semimaschere • Occhiali protettivi e schermi facciali

26. Guanti

27. Visiere o schermi facciali

28. Box di smaltimento • Poter operare con una sola mano • Percorso libero • Idonea allocazione • Postura in piedi: 1 mt sopra la superficie, alla parete • Postura seduta: 60-70 cm dal pavimento

29. Sorveglianza dell’evento infortunio (Pre-esposizione) • Informazione e formazione degli operatori • Disponibilità di prodotti farmaceutici e di presidi di prevenzione e protezione • Disponibilità di adeguati DPI • Guanti • Siringhe con aghi protetti • Protocollo di gestione

30. Sorveglianza dell’evento infortunio (Post-esposizione) • Misure immediate al momento dell'incidente • (favorire il sanguinamento della ferita, lavaggio, disinfezione) • Raccolta delle informazioni disponibili relative al paziente fonte • Segnalazione al Medico Competente e al Servizio di Prevenzione e Protezione • Stima del rischio relativo allo specifico incidente e councelling dell'esposto • Valutazione della necessità di profilassi post-esposizione con antiretrovirali, e di altre eventuali misure di profilassi (p. es. vaccinazione o immunoglobuline anti-HBV)

31. Valutazione post esposizione Basso , Medio, Alto rischio • Tipologia dell’infortunio • Ferita (profonda, superficiale) • Cute e mucose lese o sane • Tipologia della fonte • Nota (+ o -) • Ignota

32. Profilassi Post Esposizione(PPE) • HBV (se non vaccinato) • Human-big una fiala + Engerix 1 fiala; • HCV • non profilassi efficace, alcuni centri raccomandano l’impiego di Ig Umane aspecifiche; • HIV PPE-HIV

33. Malattie trasmesse per via aerea in ambiente sanitario

34. Trasmissione Micobatteri TB Paradigma per trasmissione per via aerea • Agente biologico classe 3 • La trasmissione richiede droplet nuclei infettivi • Sufficientemente piccoli da raggiungere gli alveoli • 0.1-5 mm • In quantità sufficiente

35. TB nei lavoratori della sanitàFonti • OSHA Occupational Exposure to Tuberculosis; Proposed Rule - 62:54159-54309- 1998 • .CDC/NIOH Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 1993;8395 • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR. 1994;43(RR-13):1-132. • Centers for Disease Control and Prevention. Immunizzation of health care workers , 1994. MMWR. 1997;46 (RR-18) • Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano –Provvedimento 17 dicembre 1998 – Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 • Regione Piemonte: Protocollo per la prevenzione della Tubercolosi nei lavoratori della sanità • in Protocolli operativi per il controllo della TB umana in Piemonte (Luglio 2000)

36. Probabilità di infezione da Agenti Biologici a Trasmissione Aerogena P = Particelle *Tempo /Volume Particelle= N. di droplet nuclei Volume = Volume d’aria condiviso e ventilazione Tempo = Tempo di esposizione

37. TB: Fonti di contagio • La principale fonte di contagio è il malato di TB contagiosa • non diagnosticato • non adeguatamente trattato (RHZ) • non isolato

38. Frequenza di viraggi tra i contatti per tipo di contatto e tipo di caso

39. Definizione di infettività per TB • Il paziente deve essere considerato infettivo se • Ha TB polmonare o laringea E • Tossisce o esegue procedure che stimolano la tosse O • Ha evidenza di BAAR nell’escreato spontaneo • Non riceve terapia o ha appena iniziato la terapia o non risponde alla terapia

40. Definizione di infettività (cont) Il paziente non deve essere più considerato infettivo se: • La positività del BAAR diretto non è confermata in coltura O • Segue terapia adeguata (da 15 gg) e • Ha un significativo miglioramento clinico e • Ha 3 escreati negativi per BAAR (on non espettora più)

41. Ambienti a rischio per TB • Ospedali e strutture sanitarie • Che accettano abitualmente e intenzionalmente malati di TB (tisiologie, malattie infettive, dispensari) • Che possono occasionalmente accettare malati di TB Rischio per il personale e gli ospiti

42. TB PiemonteProporzione indigeni immigrati

43. Incidenza di TB tra gruppi a rischio(OR verso popolazione generale)

44. Figura 1: ARI*1.000 per struttura e professione 1% = 50 casi attesi su 100,000; osservati 70%°°°

45. TB nosocomiale • Trasmissione ospedaliera di TB-MDR • 15 episodi in USA • 2 episodi in Lombardia (> 50 soggetti infettati) • Malattie infettive • Dimostrata efficacia misure di controllo

46. Strategie WHO per il controllo della TB negli ospedali 1999 Misure amministrative • Valutazione del rischio • Protocolli (accettazione, terapia, isolamento) • Formazione informazione • Sorveglianza sanitaria (Survey tubercolina) • Misure ambientali • Aerazione (naturale, meccanica) • UV • Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) • In aree con rischio non contenibile (laboratori di microbiologia, broncologie, Isolamento R, AP, ….)

47. Valutazione del rischio TB(pericolo) 1) Minimo : non pazienti TB e bacino d'utenza con nessun caso di TB negli ultimi 2 anni 2) Molto limitato: i pazienti con TB non sono ricoverati (ambulatori, PS) 3) Limitato: ricoverati < 6 TB l’anno (occasionale). • Medio : >= 6 TB/anno ricoverati (abituale) • +situazioni particolari (ADI, PS, endoscopia, AP)

48. TB:Alto Rischio • Situazione da correggere • ARI > che in popolazione di riferimento • Casi di trasmissione ospedaliera • Casi di malattia tra i dipendenti • Clusters di conversione (> 2) • Documentatatrasmissione da pazienti a lavoratori

49. Principio guida La prevenzione primaria della TB si attua con: DIAGNOSI E TRATTAMENTO TEMPESTIVO ED EFFICACE DEI CASI CONTAGIOSI

50. Misure di contenimentoBarriere primarie • Ridurre il numero di persone esposte • Tempestiva identificazione, isolamento e trattamento dei malati contagiosi; • Riduzione numero esposti e contatti; • corrette pratiche nel personale • Formazione, informazione e addestramento del personale