Semiologia Cardiovascular 2005

1. Semiologia Cardiovascular2005 Testes de Predição Inspeção Palpação Ausculta Pulsos

2. Introdução • Poder diagnóstico • A seqüência de raciocínio

3. Teorema de Bayes • O valor preditivo do resultado de um sinal clínico ou de um teste, para uma doença em particular, é predeterminado pela prevalência da doença na população em estudo

4. Teorema de Bayes • A teoria das probabilidades que é utilizada para avaliar o valor dos testes cardiovasculares é também utilizada para o valor de determinado dado da história clínica e exame físico

5. Índice de Performance • Julgar a presença ou ausência da doença • Predizer a ocorrência ou ausência de eventos clínicos futuros

6. Índice de Performance • Sensibilidade –proporção da sub população com doença que tem um teste positivo • Especificidade –proporção da sub população sem doença que tem teste negativo

7. Índice de Performance • Valor preditivo positivo –proporção da sub população com teste positivo que tem a doença • Valor preditivo negativo –proporção da sub população com teste negativo que não tem a doença

8. Espectro de Probabilidade • Prevalência –proporção de indivíduos com a doença numa população índice, determinada por um teste aceitável – padrão ouro • Verdadeiros positivos –indivíduos com a doença e nos quais o teste é positivo (VP) • Verdadeiros negativos–indivíduos sem a doença e nos quais o teste é negativo (VN) • Falsos positivos –indivíduos sem doença com o teste positivo (FP) • Falsos negativos –indivíduos com a doença e com o teste negativo (FN)

9. Espectro de Probabilidade • Numa população alvo de 1000 pessoas • A prevalência da doença na população alvo é calculada percentualmente, pela soma dos verdadeiros positivos e dos falso negativos • A prevalência da normalidade é 100 menos a prevalência da doença, ou seja, 40%

10. Espectro de Probabilidade

11. Espectro de Probabilidade

12. Anamnese Disciplina Assiduidade Perseverança Exame físico

13. História Clínica • Visão humanística • Mecanismos psicológicos • Método clínico • Ultrapassa os fenômenos biológicos

14. Relação Profissional Paciente Ética Justificativa Ação Moral Direito Regras ou Deveres Adesão Obrigação ©Goldim/2001

15. Juramento Hipocrático “Tenha, em relação às doenças, duas coisas em vista: seja útil ou, ao menos, não prejudique.” Hipócrates - c430 aC Hippocrate. Oevres completes d’Hippocrate. Vol. II Épidémies premier livre. Paris: Bailliéré, 1840:635. ©Goldim/2001

16. Aspectos Psicodinâmicos • Paciente –pessoa que procura o médico por qualquer questão relacionada a saúde • Comportamento –conjunto de atitudes e reações do indivíduo em face do meio social

17. Aspectos Psicodinâmicos • Ética –estudo dos juízos de apreciação referentes à conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo absoluto

18. Aspectos Psicodinâmicos • Estrutura psicológica do paciente e do médico • Modificações ocasionadas pela doença na situação vital de quem a sofre • Os sentimentos despertados pela duração da enfermidade e as condições de tratamento

19. Relação Profissional - Paciente Cuidado Responsabilidade Relação Compreensiva e Genuína Confiança ©Goldim/2001

20. Relação Profissional - Paciente Cuidado Carol Gilligan Compaixão Envolvimento Responsabilidade Hans Jonas (1903-1993) Competência Técnica Aprimoramento Constante Cuidado Responsabilidade Relação Compreensiva e Genuína Confiança Henri de Mondeville (1260-1325) Fidelidade Confidencialidade Confiança ©Goldim/2001

21. Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas Palpitação Fadiga Rouquidão Náuseas Febre e calafrios Perda de peso Claudicação Raynaud Sintomas Cardiovasculares

22. Inspeção • “ O olho...é o principal meio pelo qual a compreensão pode mais completa e abundantemente apreciar os infinitos trabalhos da natureza” Leonardo Da Vinci • “O olho inocente que precisa ver o mundo novamente, não vê nada definitivamente” Gombrich, 1978

23. Objetivos • INSPEÇÃO • Ictus Cordis • Batimento do Ventrículo Direito • Impulsões Sistólicas • Oco esternal • Artéria pulmonar • Abaulamentos

24. Objetivos • Pele: cianose, eritemas • Temperatura: endocardite, D. reumática • Fascies: Hipertireoidismo, S. Down, etc. • Unhas: Hemorragias (endocardite), vidro de relógio

25. Inspeção • Flexão e extensão da cabeça – Insuficiência Aórtica • Pulsação extensora da cabeça – Aneurisma Ao • Estase jugular bilateral – ICC • Retração processo xifóide – Pericardite • Retração 11ª. e 12ª. Costela – Pericardite

26. Objetivos • PALPAÇÃO • Ictus cordis • Batimento do ventrículo direito • Impulsões Sistólicas • Oco esternal Artéria Pulmonar

27. Objetivos • PALPAÇÃO • Bulhas • Cliques • Estalidos • Frêmito

28. Ictus Cordis • CARACTERIZAÇÃO

29. Ictus Cordis PALPAÇÃO

30. Ictus Cordis • Depende da configuração torácica • O fato de ser impalpável não indica anormalidade • Executar manobra de apnéia pós expiratória e colocar no decúbito lateral esquerdo • Batimentos abdominais

31. Batimento do Ventrículo Direito PALPAÇÃO • Localização - 3º ao 5º EICE LP • Técnica - mão em garra – suave • Objetivo - estima aumento do VD • Causas - hipertensão pulmonar • Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento • Diferencial - Retração do VE

32. Impulsões Sistólicas • Ocoesternal: Coarctação da aorta estados hipercinéticos, doença valvar aórtica, hipertensão arterial sistêmica e aneurisma de aorta • Artéria Pulmonar: Hipertensão da circulação pulmonar

33. Bulhas PALPAÇÃO • PRIMEIRA • Mitral • 5º EICE LHC, decúbito lateral esquerdo e apnéia pós expiratória • Estenose mitral sem calcificação • Tricúspide • 4º EICE LPE, apnéia pós inspiratória • Estenose tricúspide

34. Bulhas PALPAÇÃO • SEGUNDA • Aórtico • 2º EICD LP • Hipertensão arterial sistêmica • Pulmonar • 2º EICE LP • Hipertensão pulmonar

35. Cliques PALPAÇÃO • PROTOSISTÓLICO • Aórtico • 3º e 4º EICE LPE • Hipertensão arterial sistêmica • Pulmonar • 2º e 3º EICE LPE • Hipertensão pulmonar • Ruídos de próteses valvares • Meso e telesistólicos – Prolapso de valva mitral e brida pericárdica

36. Estalidos PALPAÇÃO • DIASTÓLICO • Mitral • 3º e 4º EICE LPE. • Estenose mitral sem calcificação e hipertensão pulmonar. • Tricúspide • Linha para esternal. • Estenose tricúspide.

37. Frêmito • É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro. • Análise • Posição • Aórticos: sentado com o tórax inclinado • Mitrais: Decúbito lateral esquerda • Fase do ciclo cardíaco • Local de intensidade máxima • Direções de irradiação • Duração PALPAÇÃO

38. Bulhas Primeira Segunda Terceira Quarta Cliques Estalidos Sopros Atritos Objetivos

39. Bulhas AUSCULTA • PRIMEIRA • É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam com o período de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular • Coincidente com o pulso carotídeo, seu timbre é mais grave e sua duração é maior do que a segunda bulha. É de maior intensidade no foco mitral - TUM

40. Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA • Fatores cardíacos: • Contratilidade VE • Febre, Anemia, Tireotoxicose • Estados hiperdinâmicos primários • Medicamentos - hormônios

41. Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA • Fatores cardíacos: • Estenose Mitral • Mixoma Átrio Esquerdo • Taquicardia sinusal • Intervalo Pr curto

42. Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA • Fatores extra cardíacos: • Diâmetro torácico antero posterior reduzido • Síndrome do dorso reto • Espessura da parede reduzida • Pessoas magras

43. Intensidade – Hipofonese AUSCULTA • Fatores cardíacos: • Depressão contratilidade miocárdica • Miocardites – Miocardiopatias • IAM • Imobilização V. Mitral

44. Intensidade – Hipofonese AUSCULTA • Fatores cardíacos: • Regurgitação Mitral e Aórtica • CIV • Intervalo PR longo • BRE

45. Intensidade – Hipofonese AUSCULTA • Fatores extra cardíacos: • Diâmetro torácico AP aumentado • Cifose – Enfisema pulmonar – Idosos • Espessura aumentada da parede torácica • Obesos – Atletas – Edema • Pericardite – Derrame pericárdico

46. Desdobramento • São audíveis no foco TRICÚSPIDE • Podem acontecer: Distúrbios de condução Alterações hemodinâmicas Alterações mecânicas

47. Desdobramento AUSCULTA • Dois componentes M1 e T1 únicos ou discretamente desdobrados • Representam, no ciclo cardíaco, os fenômenos resultantes do fechamento da valva M e T • Desdobramento anormal – retardo T1 ou M1 antecipada

48. Desdobramento AUSCULTA • INSPIRAÇÃO • Diminuição da pressão intratorácica Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Maior enchimento do VD Retardo do componente tricúspide e pulmonar Alongamento do período de contração do VD Desdobramentodas bulhas

49. Desdobramento AUSCULTA • INSPIRAÇÃO • Diminuição da pressão intratorácica Não há aumento do enchi- mento do AE e VE podendo até diminuir Aumento da capacidade de arma- zenamento de sangue nas grandes veias e capilares pulmonares Os componentes mitral e aórtico ocorrem no mesmo tempo ou ligeiramente mais cedo A contração do VE não se prolonga ou está ligeira- mente encurtada Desdobramentodas bulhas

50. Desdobramento AUSCULTA EXPIRAÇÃO Aumento da pressão intratorácica Diminuição do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Menor enchimento do VD Adiantam-se os componentes do lado direito Encurtamento do período de contração do VD Componentes ficam juntos