Alkoholproblemer hos eldre

1. Alkoholproblemer hos eldre Undervisning Drammen geriatriske kompetanse senter Torsdag 8. mars 2012 kl 12 15 til 14 00 Overlege dr. med. Jon Johnsen, jon.johnsen@vestreviken.no

2. Hva skal jeg forelese om? • Hva er definisjonen på alkoholproblemer hos eldre? • Hvordan absorberes, fordeles og utskilles alkohol i kroppen? • Hvordan er samspillet mellom alkohol og andre medikamenter? • Hvordan er samspillet mellom alkoholbruk og andre sykdommer med spesielt fokus på demens • Hvordan behandle alkoholproblemer hos eldre?

3. Alkoholproblemer hos eldre • I USA og Vest-Europa har 50% av individer mellom 60 og 64 år brukt alkohol siste måneden • 35% av de 65 år og eldre har brukt alkohol siste måneden • 6,5% av de som er 65 år og eldre har hatt storforbruks episoder en eller flere ganger siste måned. Med en storbruksepisode menes 5 eller flere enheter ( tilsvarer en flaske vin) ved samme drikketilfelle

4. Alkoholavhengighet hos eldre • Tall fra USA og Australia tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det mellom 2 og 4 % som er alkohol-avhengige / misbrukere ( tall fra 2004) • Tall fra USA tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det 0.2% som er avhengige av illegale rusmidler

5. Skadelig bruk og avhengighet ICD – 10 Skadelig bruk Avhengighet -Psykisk sykdom -Toleranse -Fyskisk sykdom -Abstinens -Sug -Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger -Innsnevring til aktiviteter som er knyttet til alkohol -Hardbruksperioder 3 av 7 kriterier Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldre Ungdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer

6. Alkoholscreening for symptom spørsmål Har du brukt alkohol minst 6 ganger på 1 år? • Sett i relasjon til siste 12 måneder : Ja/nei • Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders periode : Ja/nei Har du noen gang drukket 5 eller flere enheter alkohol på samme dag ? • Har dette skjedd siste 12 måneder: Ja/nei • Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders periode : Ja/nei

7. Hvis positiv screening går du videre med følgende spørsmål • Har du noen gang brukt alkohol minst 4 dager i uken i 1 måned? : Ja/nei • Hvis ja drakk du 4 eller flere alkoholenheter pr dag?: Ja/nei Hvis man drikker færre enn 4 enheter pr dag tilfredsstiller man ikke koden vedvarende ruset for alkohol

8. Hvis positiv screening går du videre med følgende spørsmål • Har du noen gang brukt alkohol mesteparten av dagen 3 dager i strekk, for eksempel i løpet av en helg? : Ja/nei • Har pasienten rapportert vedvarende bruk eller storbruksperioder i forhold til alkohol?: Ja/nei

9. Definisjoner rusmiddelbruk • Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle • Storbruksepisode ( binge)– 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket • Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag • Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

10. Hvis det er positiv screening for alkohol- må man kartlegge kriteriene for misbruk • Gjentatt bruk av alkohol når bruken er fysisk farlig • Må skje 6 + ganger i året eller 3 + i forbindelse med ulykke, lovbrudd eller alvorlig intoksikasjon • Har du noen gang hatt problemer med å forholde deg til andre pga bruk av alkohol? • Må skje minst en gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i måneden i 2 måneder

11. Hvis det er positiv screening for alkohol- må man kartlegge kriteriene for misbruk • Har du noen gang hatt problemer med jobb, skole, husarbeid eller ta vare på barna, fordi du brukte alkohol? • Må skje 1 gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i måneden i 2 måneder. • Er du blitt arrestert eller har du hatt problemer med politiet i forbindelse med bruk av alkohol? • Virksomhet for å skaffe penger til rusmidler og kontakt med politiet i forbindelse med ruset atferd.Må skje mer enn 1 gang i året

12. Når tilfredsstiller du diagnosen for alkoholmisbruk? • Hvis noen av disse spørsmålene er skåret ja – tilfredsstiller du diagnoser alkohol-misbruk i DSM-IV • Når skjedde dette første gang? • Disse symptomene må være tilstede gjentatte ganger i en 12 måneders periode og føre til psykososial svikt • Er det noen gang vært et helt år hvor du stoppet å bruke alkohol eller ikke hadde slike opplevelser? Spør for å definere remisjon.

13. Remisjonskriterier i DSM -IV • Full remisjon: Hvis ingen kriterier for avhengighet eller misbruk har vært tilstede i løpet av en 12 måneders periode eller lengre. • Tidlig partiell remisjon: Hvis ingen kriterier for avhengighet eller misbruk har vært tilstede i løpet av minst 1 måned, men mindre enn 12 måneder • Vedvarende partiell remisjon: Hvis noen kriterier for avhengighet og misbruk har vært tilstede, men ikke fulle kriterier i mer enn 12 måneder

14. Screening i forhold til avhengighet • Har du noen gang brukt siste måned eller før siste 12 måneder mer alkohol enn det som var meningen? • Må skje minst en gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i måneden i 2 måneder • Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste måneden følt at du burde slutte med eller begrense bruken av alkohol? • Prøvde du å trappe med på din bruk av alkohol? • Klarte du det? • Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder brukt mye tid på å få tak i, bruke eller være dårlig pga alkohol? • Mye tid er estimert til 4 timer eller mer

15. Screening i forhold til avhengighet • Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder trappet ned på noen aktiviteter på grunn av bruk av alkohol? • Fant du ut etter en stund at du trengte mer alkohol for å oppnå samme effekt? • Eller at den samme mengde alkohol hadde mye svakere effekt enn det pleide? • Har du noen gang brukt mer alkohol, eller brukt et nesten tilsvarende rusmiddel for å føle deg bedre da du var dårlig av alkohol? • Må skje minst 3 ganger i løpet av 1 år

16. Kvalme Hjerte slo raskt og du svettet Opplevde du noen gang følgende da virkningen fra alkoholen begynte å gi seg? Anfall Du følte deg irritabel, engstelig og useriøs Du følte at du skalv Du hadde store søvnproblemer Du føler deg rastløs eller kunne ikke sitte stille Du trodde du så folk eller hørte ting som egentlig ikke var der For å få ja må 3 eller flere symptom være tilstede

17. Har du noen gang hatt psykiske eller fysiske problemer tilknyttet bruk av alkohol? • Psykisk eller medisinsk tilstand som sikkert skyldes bruk av alkohol • Har dette skjedd en gang i uken i 1 måned eller to ganger i måneden i 2 måneder

18. Når tilfredsstiller du diagnosen rusmiddelavhengighet? • Rusmiddelavhengighet siste 12 måneder 3 eller flere kriterier siste 12 måneder • Rusmiddelavhengighet før siste 12 måneder 3 eller flere kriterier i en 12 måneders periode

19. Alkoholenhet Hva er en standard enhet ? Australia: 10 gram etanol USA: 14 gram etanol Norge: 12,8 gram etanol En flaske pils 3,33 cl - 4,5 % er en alkoholenhet Et glass svakvin på 15 cl – 12 % er en alkoholenhet En lite glass brennvin på 4 cl – 40 % er en alkoholenhet Alkoholenhet regnes ut på følgende måte: Volum i cl x volumprosent / 100 En alkoholenhet gir en promille på 0,25 Fem alkoholenheter gir en promille på 1,5 Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16: 609-614

20. Hva er overforbruk av alkohol? • Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke • Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke • En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem • Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem • Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort • Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking

21. Lav risiko bruk av alkohol - hva er det? • Ikke mer enn 4 enheter per dag for menn mellom 18-65 år • Ikke mer enn 14 enheter per uke for menn mellom 18-65 år • Ikke mer enn 3 enheter per dag for ikke gravide kvinner mellom 18-65 år • Ikke mer enn 7 enheter per uke for ikke gravide kvinner mellom 18-65 år • Lavere grenser for kvinner, fordi de får alkoholproblemer på lavere konsumnivå enn menn

22. Risikabel alkoholbruk hos eldre Hva er definisjonene i forhold til risikabel bruk av alkohol hos personer 65 år og eldre? Tre enheter eller mer per dag er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Syv enheter per uke eller mer er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Tilsvarer 42 gram alkohol som er cirka en liter øl eller tre glass vin Fem enheter eller mer per dag er ansett å være et meget høyt forbruk av alkohol Tilsvarer 65 gram alkohol som er cirka en flaske vin

23. Når kan lav - risiko bruk være for mye? • Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol • Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk • Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol • Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner • Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

24. De fire dopaminerge baner i hjernen • Nigrostriatale bane EPS • Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom • Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom • Tuberoinfundibulære bane • Prolaktinsekresjon S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375

25. Det dopaminerge system

26. Ulike reseptortyper

27. Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk eldre person Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

28. Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en eldre person med rusmiddelproblemer Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

29. Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en person med rusmiddelproblemer og demens Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

30. Konsekvenser av nevroadaptasjon alkoholavhengighet Dopamin hyperaktivitet i caudatus kan føre til positive symptomer Dopamin hypoaktivitet i nucleus accumbens kan føre til anhedoni og sug Dopamin hypoaktivitet i prefrontal kortex kan resultere i kognitiv svikt Dette er en svært uheldig kombinasjon for en person med demens

31. Det mesolimbiske system Senter for implisitt hukommelse Senter for tilknytning Senter for rusmidlenes effekter Knyttet til amygdala, hippocampus og prefrontal kortex Genererer mesolimbisk resonans som er følelser, kroppsspråk, drømmer og mentale bilder

32. Hukommelse – implisitt og eksplisitt • Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex • Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen av informasjon som ikke kan forklares. Denne informasjonen er knyttet til det limbiske system

33. Implisitt hukommelse • Denne hukommelsen er der for at vi skal overleve. Rent anatomisk er hukommelsen lokalisert til de limbiske områder som er et viktig nevrobiologisk knutepunkt for instinkter, affekter, tilknytningatferd, psykotiske symptom, flashbacks og russug • Aktiveringer skjer meget raskt, og en mister ikke tid ved å bearbeide informasjonen • Denne hukommelsen er den som er viktig før vi utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er påvirket av sterke følelser

34. Sug en komplisert implisitt hukommelse A strong desire = craving = sug • Sug etter eufori • Sug etter rush • Sug etter for å dempe abstinenser • Sug på grunn av betingning- priming

35. Rusmidler og tilknytning • Sosial bonding - tilknytning- er en biologisk prosess som stimuleres av de samme systemene som rusmidlene påvirker nemlig i det mesolimbiske system • Dette betyr at individet knytter seg mer og mer til rusmidlet og de mentale representasjoner som er knyttet til den akutte rusmiddelbruken

36. Alkohol – absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre Absorpsjon • Noe alkohol omsettes i mave - slimhinnen ved hjelp av enzymet ADH - alkoholdehydrogenase • Eldre kvinner har lite ADH i maveslimhinnen, og vil derfor kunne suge opp inntil 10% mer av alkoholen • Alkohol suges opp i mavesekken og øvre del av tynntarmen • Noen medikamenter hemmer ADH og vil føre til økning av promillen. ADH-hemmende medikamenter: Acetylsalisyre Histamin type 2 blokkere

37. Alkohol – absorpsjon, distrubisjon og metabolisme hos eldre Metabolisme • Alkohol nedbrytes kun i lever • Alkohol nedbrytes av ADH - alkoholdehydrogenase og av cytochrom P-450 systemet • CYP - systemet nedbryter kun en liten andel av alkoholen • Ved høye alkoholinntak kan nedbrytningen av mange medikamenter hemmes med det resultat at medikamentet gir bivirkninger • Daglig bruk a alkohol vil øke aktiviteter i CYP-systemene og vil kunne gi for lave nivå av viktige medisiner. Gjelder warfarin, diazepam, propranolol og antivirale medikament.

38. Alkohol – absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre Distrubisjon • Eldre har mindre væskevolum i kroppen og vil derfor få høyere promille enn yngre individer • Eldre har mer fettvev og har derfor lenger nedbrytningstid av benzodiazepiner • Alkohol kombinert med benzodiazepiner kan derfor gi mer kraftfulle virkninger hos eldre

39. Ulike typer demens • 35 % demens ved Alzheimers sykdom • 15 % demens med Lewy legeme sykdom • 15 % vaskulær demens blandet ned Alzheimers sykdom • 10 % vaskulær demens • 5 % frontotemporal demens • 20 % andre demenser som MS, Huntingtons chorea, ALS, multisystem atrofi, corticobasal degenerasjon, infeksjoner, vaskulitter og hydrocephalus

40. Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer.Demens • Alkoholpåvirkning har sedative og negative kognitive effekter som er uheldige for personer med demens • Pasienter med kognitiv svikt bør derfor være svært forsiktig med bruk alkohol eller benzodiazepiner

41. Reversibel kognitiv svikt- definisjon • Dette er en kognitiv svikt som skyldes psykiatriske eller medisinske sykdommer og den kognitive svikten kan bedres ved behandling av disse sykdommene • Denne kognitive svikten må føre til et signifikant funksjonsfall • Det må være en tidsmessig eller årsaksmessig sammenheng • Viktig at behandling ikke alltid gir full tilbakegang av den kognitive svikten • Vanligste årsak til reversibel kognitiv svikt hos eldre er depresjon, rusmidler, medikamenter og metabolske forandringer

42. Alkoholbruk og hjernevolum • 1850 personer fikk kartlagt sitt forbruk av alkohol og det ble så utført en MR caput som målte ” totalt cerebralt hjernevolum ” • Gjennomsnittsalder 60 år • 860 menn og 890 kvinner • Forsøkspersonene ble inndelt i fem kategorier i forhold til bruk av alkohol: Totalavholdende, tidligere brukere, lav konsumenter, moderat konsument og høy konsumenter

43. Alkoholbruk og hjernevolum • Det var en signifikant negativ korrelasjon mellom bruk av alkohol og totalt cerebralt hjernevolum • Dess mer alkohol de bruker dess mindre hjernevolum • Denne korrelasjonen var sterkere hos kvinner enn hos menn

44. Alkoholbruk og hjernevolum • Alkohol har ingen neuroprotektiv virkning • Det betyr at en moderat bruk av alkohol ikke beskytter mot skade av hjernecellene • Kvinner er mer utsatt enn menn for å utvikle skader av hjernecellene • Et glass rødvin er derfor ikke godt for hjernen, men kan være bra for hjertet Arch Neurol 2008; 65:1363-67

45. Hva er egentlig status når det gjelder alkohol og hjerneskader? Ved alkoholavhengighet har CT caput og MR caput vist følgende: • Redusert grå og hvit substans spesielt i frontallappene med opptil 20 %. Ungdom spesielt sårbare for disse skadene • Redusert volum av subkortikale områder som thalamus, caudatus, corpus mammilare og corpus callosum • Redusert volum av lillehjernen og hjernestammen. Ungdom også sensitive for disse skadene

46. Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer.Høyt blodtrykk • Alkohol dobler risikoen for hypertensjon hvis: • Kvinner bruker mer enn to alkoholenheter per dag • Menn bruker mer enn fire alkoholenheter per dag • Bruker man over disse grensene er det vanskelig å behandle blodtrykket

47. Hva er hjerneslag? • 83 % er hjerneinfarkter - det vi kaller iskemiske infarkter • 17 % er hjerneblødninger - blod er giftig for hjernecellene • Sjeldne årsaker til hjerneblødninger er aneurismer, arteriovenøse misdannelser og blødninger fra svulster • Ved drypp ( TIA ) reduseres blodtilførselen til hjernen midlertidig - er ofte varsel om at det kan komme et hjerneslag i løpet av de neste dagene

48. Alkohol og hjerneslag • Mer enn 3 enheter per dag øker risikoen for hjerneblødning som utgjør 15 % av hjerneslagene. Alkohol øker blodtrykket og øker blødingsfaren • Alkohol reduserer ikke risikoen for hjerneblødninger. Størst risiko hos kvinner. • Mindre enn 3 enheter per dag kan redusere risikoen for hjerneinfarkt med 25 % • Hvis du bruker mer enn 5 enheter per dag øker du risikoen for hjerneslag med mer enn 60 %

49. Reversibel kognitiv svikt og hjerneslag • Hjerneslag kan ha forskjellig effekt på de kognitive avhengig av størrelse og lokalisasjon • Hjerneslag kan også være stumme og andre kan gi betydelige utfall, fordi emosjonelle og motoriske funksjoner påvirkes • Hjerneslag som affiserer de cerebrale hemisfærer vil alltid føre til kognitiv svikt • Den kognitive svikten etter hjerneslag kan bedres, men sjelden bedring etter ett år • Bruk av et trombolytisk medikament innen tre timer bedrer prognosen

50. Symptomer som kan varsle hjerneslag • Problemer med å snakke eller andre språklige problemer • Kribling eller følelsesløshet i kroppen • Problemer med hukommelsen • Hodepine av det grusomme slaget • Problemer med synet • Det tar for lang tid dersom du skal gå via fastlegen HJERNESLAG ER EN NØDSITUASJON RING 113