1. Depresjon hos eldre Tor Jacob Moe Nks Olaviken alderspsykiatriske poliklinikk

2. Den enkelte har aldri med • Et annet Menneske å gjøre • Uten at han • Holder noe av dets liv i sin hånd.

3. Det kan være lite, • En forbigående stemning

4. En opplagthet man • Får til å visne eller • Man vekker

5. En Lidelse som man • Fordyper eller • Lindrer

6. Men det kan være så • Forferdelig mye slik at det simpelthen • Står til den enkelte om • Den andres liv lykkes eller ikke. KE Løgstrup,Den Etiske Fordring KBH 1962

7. Depresjon og den aldrende hjerne • Depresjon hos eldre er en invalidiserende sykdom som kan resultere i pasientens død • Den må diagnostiseres korrekt • Den må behandles korrekt

8. Forekomst • Over 65 år er forekomsten av depresjon 10-19 %, major depression 2-4% • Depresjon ved demens er vanlig, 40-50% på symptomnivå, 20% på sykdomsnivå • Depresjon er persisterende, særlig ved demens og etter slag (50%) Jorm 1995, Rosenvinge 2003, Verkaik 2007 Lyketsos 2002, Ballard 2000, Selbæk 2007 Ballard 2000, Barca 2009

9. Forekomst • 2 % av all invaliditet > 60 år skyldes depresjon • Sykehus: 12% depresjon

10. Depresjon i Sykehjem?? 15-25 % depresjon

11. Aldring-Depresjon: Hva påvirker? • Risikofaktorer: • Somatisk sykdom: SLAG • Alzheimers sykdom • Parkinsons sykdom • Kreft • Kronisk smerte

12. Depresjon hos eldre - biologiske årsaker • Somatiske sykdommer • eks. Parkinson, apoplexi, hypothyreose, diabetes, hjerte-lungesykdom, cancer, vitaminmangel • Medikamenter (?) • Kortikosteroider, interferon, NSAID, beta-blokkere, antipsykotika, Ca-blokker, benzodiazepiner, digitalis • Biologiske endringer øker sårbarhet • tap av signalstoffer, vaskulære skader • Arv • Tidlig debut og ved bipolar lidelse

13. Aldring-Depresjon: Hva påvirker? • Behandling: • Analgetica • Antihypertensiva • Antibakteriell behandling • Antiparkinson behandling • Antikreftbehandling • Cardiovaskulær behandling • Sederende behandling • Steroider

14. Alder påvirker depresjonens form • Tidlig depresjon: < 50 år • Tidligere depresjoner • Personlighetsforstyrrelser • Dårlige familie forhold • Skyld følelse • Sene depresjoner-Late lifedepression: > 50 år • Angst Hypokondri • Apati Kognitiv svekkelse • Tap av interesser • Stanton L , Kohn R Medicine and Health/Rhode Island 95 No7 July 2012

15. Risikofaktorer • Somatisk sykdom • Funksjonssvikt • Høy alder • Kognitiv svikt • Tidligere depresjon • Tap av sosiale kontakter • Enke/enkemann • Kvinne Djernes et al. ActPsychScand 2006 Heun et al. EurPsych 2005 Osborn et al. Int J GerPsych 2003

16. Depresjon iflg ICD-10 ”Hoved”-symptomer Tilleggssymptomer Nedsatt selvfølelse Urimelig selvbebreidelse eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Nedsatt konsentrasjon Endring i psykomotorisk aktivitet Søvnforstyrrelse Endret appetitt med vektendring • Senket stemningsleie • Mesteparten av dagen • Nesten hver dag • Upåvirket av ytre forhold • Minst to uker • Manglende interesse eller glede over aktiviteter som vanligvis gir glede • Nedsatt energi eller økt trettbarhet

17. Depresjon ICD-10 • Mild • Minst to av tre hovedsymptomer • Minst ett tilleggssymptom slik at det totalt blir minst fire symptomer • Moderat • Minst to av tre hovedsymptomer • Tilleggssymptomer slik at det totalt blir minst seks symptomer • Alvorlig • Alle tre hovedsymptomer • Totalt minst åtte symptomer

18. Depresjon ICD-10 • Somatisk syndrom • Manglende interesse eller glede over aktiviteter som vanligvis gir glede • Nedsatt emosjonell reaktivitet • Tidlig morgenoppvåkning • Depresjon er verst om morgenen • Merkbar psykomotorisk retardasjon eller agitasjon • Markert nedsatt appetitt • Vekttap • Nedsatt lyst

19. Depresjon DSM-IV • Fem depressive symptomer må være til stede i minst to uker og representere en endring fra tidligere • Minst ett av symptomene må være: • Senket stemningsleie • Tap av interesse og glede • Symptomene fører til fortvilelse eller redusert funksjonsnivå

20. ”Depresjon uten tristhet” • Symptomer • Tap av interesse • Tretthet • Søvnproblemer • Somatiske symptomer • Ikke tristhet • Idiopatisk depresjon • Depresjon sekundært til somatisk sykdom • Ikke-affektiv syndrom relatert til somatisk sykdom Gallo and Rabins. Psychol Med 1999.

21. Depresjon hos eldre er underdiagnostisert • Allmennleger • Somatisk sykehus • Sykehjem Mulsant et al. J ClinPsych 1999

22. Geriatere identifiserer under halvparten av pasienter med depresjon 155 pasienter innlagt i geriatrisk avdeling Komorbiditet maskerer de depressive symptomene Pepersack et al. J PsychPractice2006

23. Vanskelig diagnostikk Somatisk sykdom Kognitiv svikt Smerter Polyfarmasi Depresjon!!!!

24. ”Bare litt deprimert”Subsyndromal depresjon • Depressive symptomer, men fyller ikke kriteriene for ”major depression” • To eller flere symptomer mesteparten av tiden i to uker, uten å fylle kriteriene for MD • Også kalt ”minordepression” • Prevalens omkring 10% • Svekker livskvalitet • Økt risiko for suicid • Økt ressursforbruk Judd et al. J ClinPsych 1994 Heok al. Curr Op Psych 2008 Presig et al. ActPsychScand 2001 Sadek et al.DepressAnxiety 2000 Wagner et al. Psychol Med 2000

25. Depressive symptomer hos eldre • Somatiske klager/hypokondri • ”Nevrotisk preg” • generalisert angst • klager over nervøsitet • irritabilitet • Kognitiv svikt • Benekter ofte tristhet • ”depressionwithoutsadness” • Agitasjon og uro • Vrangforestillinger • Næringsvegring

26. Forløp av depresjon • Like lang tid til remisjon som hos yngre • Høyere risiko for tilbakefall enn hos yngre • Medisinsk komorbiditet er vanlig • Dårligere behandlingsrespons • Dårligere toleranse for antidepressiva Mueller et al. Am J GerPsych 2004 Mitchell et al. Am J Psychiatry 2005

27. Årsaker Organiske årsaker har stor betydning

28. To-årig depresjon med endring av personlighet • Nedstemthet, trusler om selvmord • Endret karakter, aggressiv • Paranoia • Carcinoid, operert • Behandles som en psykotisk depresjon • Utvikler maniformt bilde • Svekket dømmekraft og oppmerksomhet • SPECT : Frontal hypoperfusjon • Subduralt hematom

29. Autopsi-studie • 153 personer uten demens • 36 personer med og 117 uten depresjon • Depresjon assosiert med • SubkortikaleLewy-legemer • Neurontap i hippocampus og subkortikale strukturer • Ingen sammenheng mellom depresjon og AD-patologi

30. Vaskulær depresjon • Konseptet foreslått på slutten av 90-tallet • Karakteristisk symptombilde • Brudd i nigrostriatale baner • Annen tilnærming til behandling (?) • Høysignalforandringer i hvit substans (WMH) er assosiert med depresjon Teodorczuk Psychol. Med 2010 Sneed Biol Psychiatry 2008

31. ? WMH Depresjon hos eldre

32. Depresjon og vaskulære risikofaktorer • To-veis påvirkning • Depresjon øker risiko for kardiovaskulær sykdom, kardiovaskulær sykdom øker risiko for depresjon • Mulige årsaker: • Hypertensjon • Aktivering av blodplater • HPA-akse aktivering • Endotelial dysfunksjon • Inflammasjon (cytokiner)

33. Behandling

34. Andre generasjon antidepressiva - reviewNelson et al. Am J GerPsych 2008 • 10 studier, 4165 inkluderte (2377/1788) • 6-12 ukers studier • Escitalopram (2), Fluoxetin (3), Paroxetin (3), Citalopram, Sertralin, Duloxetin, Venlafaxin, Bupropion. • Signifikant, men moderat effekt • remisjon OR 1.27, respons OR 1.40 • Bedre effekt ved lengre studier • Frafall var høyere i medikamentgruppen

35. TCA vs SSRI Mottram et al. Cochrane 2006 • 29 studier inkludert • Ingen forskjell i effekt mellom forskjellige typer antidepressiva • Flere som går ut av studiene på grunn av bivirkninger i TCA-gruppen • Gastrointestinale og nevropsykiatriske symptomer

36. Psykoterapi vs psykofarmakologi • 37 studier med 5328 deltakere • Begge typer behandling har effekt • Tilsvarende effektstørrelse • Særlig god effekt av psykoterapi ved ”minordepression”/dystymi Pinquart et al. Am J Psych 2006

37. Vedlikeholdsbehandling • 116 personer som hadde respondert på behandling med paroksetin og psykoterapi • Randomisert til fire armer • Tilbakefall i løpet av fire år • Psykofarmaka + psykoterapi ga best effekt. Psykoterapi alene var ikke bedre enn placebo • Pasienter med mindre somatisk komorbiditet hadde best effekt av medikament behandling Reynolds et al. New Engl J Med 2006

38. ECT

39. Retrospektiv studie Dikemark sykehus Moksnes et al. TNLF 2010

40. Retrospektiv studie Dikemark • Hoveddelen av deltakere var eldre – gj.snitt alder 64 år • Særlig god respons hos deprimerte med psykose • De fleste viste bedringstegn i løpet av første uke • Vanligste bivirkninger var nedsatt hukommelse og forvirring Moksnes et al. TNLF 2010

41. ECT førstevalg ved: • Stort lidelsestrykk • Alvorlig suicidalitet • Depressive psykoser • Melankoli • Spisevegring med vekttap McCall J ECT 2007

42. ECT og kognisjon • Svært få studier • Global kognitiv funksjon bedres • Innlæring og gjenkalling svekkes • Vedlikeholds-ECT tolereres relativt bra • Global kognisjon stabil etter ett års behandling • Innlæring og eksekutiv funksjon noe svekket Tielkes et al. Int J GerPsych 2008

43. ECT ved demens eller MCI • 44 personer inkludert i prospektiv studie • Delt i grupper: Ingen kognitiv svikt, MCI, demens • Relativt god toleranse, men noe mer kognitiv svikt i gruppen med demens • Den kognitive svikten var forbigående Hausner et al. J ClinPsych 2011

44. Demens og depresjon Ser depresjon ved demens ut som annen depresjon ? Gir depresjon reversibel demens ? Finnes det en vaskulær depresjon/demens ? Fører depresjon til demens ?

45. Case-control Estimert økt risiko på 2.01 Alzheimer Prospektive studier Estimert økt risiko på 1.87 Demens Depresjon dobler risikoen for demens Jorm et al 2001 :Metaanalyse

46. Depressive symptomer hos katolske geistlige er assosiert med senere demens • 821 personer over 65 år ble fulgt i 7 år • 108 personer utviklet demens av Alzheimer type (DAT) • For hver depressiv symptom ved baseline økte risikoen for DAT med 19 % • Også økt risiko for kognitiv svikt uten demens Wilson et al 2002

47. Seks hypoteser for sammenheng mellom depresjon og demens • Depresjonsbehandling er en risikofaktor • Felles risikofaktorer • Depresjon er et tidlig prodromalsymptom • Depresjon som en psykologisk reaksjon • Depresjon fremskynder klinisk demens • Depresjon medfører skade på hippocampus Jorm 2001

48. Mari (73) har hatt kognitiv svikt i 10 måneder • Nedsatt oppmerksomhet og hukommelse • Senket psykomotorisk tempo • Har ikke initiativ, isolerer seg • Benekter tristhet • MMS 22

49. Mari (73) får reversert sin kognitive svikt etter behandling • Etter antidepressiv behandling er MMS 28 • Tilnærmet normalt funksjonsnivå • Fremdeles noe oppmerksomhetssvikt

50. Pseudodemens • Fyller kriteriene for demens • Viktigste form for reversibel demens • Men hvor reversibel er demens ved depresjon ?