Caso clínico Julio 2011

1. Caso clínico Julio 2011 Contacto accidental con jeringa

2. Valoración en triaje • Niño de 4 años que acude a urgencias acompañado de su madre, que está muy nerviosa, porque el niño se ha pinchado con una jeringuilla. • TEP: comportamiento normal, respiración normal, circulación normal. • Valoración del dolor: escala de caras de Wong-Baker: 0. • Peso: 17 kg. • Pasa a box de zona ambulatoria.

3. HISTORIA ACTUAL: El niño estaba jugando en el parque cuando se ha pinchado en la mano con una jeringuilla que había bajo unos arbustos. Esto ha ocurrido hacia las 17:00 horas, hace aproximadamente 15 minutos. ANTECEDENTES PERSONALES: Correctamente vacunado. No alergias ni enfermedades previas de interés. Anamnesis

4. Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e hidratado. No exantemas. Herida puntiforme poco profunda que apenas sangra en dedo índice de la mano derecha. Auscultación cardiopulmonar, abdomen, área ORL y SNC: normales. Exploración física

5. Realizar analítica sanguínea con hematimetría, urea, creatinina, enzimas hepáticos, serología para VHB, VHC y VIH y test rápido de VIH. Evitar el sangrado, lavar la herida y aplicar antiséptico. Permitir que la herida sangre, lavar la herida y aplicar antiséptico. Permitir que la herida sangre, lavar la herida, aplicar antiséptico y realizar analítica con hematimetría, urea, creatinina, enzimas hepáticos, serología para VHB, VHC y VIH y test rápido de VIH. ¿Cuál es su actitud inicial en este paciente?

6. ¿Cuál es su actitud inicial? • Realizar analítica sanguínea con hematimetría, urea, creatinina, enzimas hepáticos, serología para VHB, VHC y VIH y test rápido de VIH. Debemos extraer muestra de sangre para hematimetría, enzimas hepáticos, urea y creatinina (para monitorizar efectos adversos de un posible tratamiento) y serologías para VHC, VHB y VIH. Si es posible, realizaremos test rápido de VIH. Pero como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser lavarla y aplicar una solución antiséptica. Además, en heridas producidas por contacto con jeringa se recomienda permitir que la herida sangre con el fin de eliminar en lo posible el inóculo de gérmenes.

7. Evitar el sangrado, lavar la herida y aplicar antiséptico. Como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser lavarla y aplicar una solución antiséptica. Pero, en heridas producidas por contacto con jeringa se recomienda permitir que la herida sangre con el fin de eliminar en lo posible el inóculo de gérmenes. Debemos, así mismo, extraer muestra de sangre para hematimetría, enzimas hepáticos, urea y creatinina (para monitorizar posibles efectos adversos de un posible tratamiento) y serologías para VHC, VHB y VIH. Si es posible, realizaremos test rápido de VIH. ¿Cuál es su actitud inicial?

8. Permitir que la herida sangre, lavar la herida y aplicar antiséptico. Como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser lavarla con agua y jabón y aplicar una solución antiséptica. Además, en heridas producidas por contacto con jeringa es adecuado permitir que la herida sangre con el fin de eliminar en lo posible el inóculo de gérmenes. Debemos, así mismo, extraer muestra de sangre para hematimetría, enzimas hepáticos, urea y creatinina (para monitorizar posibles efectos adversos de un posible tratamiento) y serologías para VHC, VHB y VIH. Si es posible, realizaremos test rápido de VIH. ¿Cuál es su actitud inicial?

9. Permitir que la herida sangre, lavar la herida, aplicar antiséptico y realizar analítica con hematimetría, urea, creatinina, enzimas hepáticos, serología para VHB, VHC y VIH y test rápido de VIH. Como en cualquier otra herida la actuación inicial debe ser lavarla con agua y jabón y aplicar una solución antiséptica. Además, en heridas producidas por contacto con jeringa es adecuado permitir que la herida sangre con el fin de eliminar en lo posible el inóculo de gérmenes. Debemos, así mismo, extraer muestra de sangre para hematimetría, enzimas hepáticos, urea y creatinina (para monitorizar posibles efectos adversos de un posible tratamiento) y serologías para VHC, VHB y VIH. Si es posible, realizaremos test rápido de VIH. ¿Cuál es su actitud inicial?

10. No es preciso tomar ninguna medida al respecto. Indicaría la administración de una dosis de DTPa. Indicaría la administración de una dosis de DTPa y una dosis de recuerdo de hepatitis B. Indicaría únicamente la administración de una dosis de recuerdo de hepatitis B. En cuanto a profilaxis de tétanos, hepatitis B y hepatitis C:

11. En cuanto a profilaxis de tétanos, hepatitis B y hepatitis C: • No es preciso tomar ninguna medida al respecto. Al tratarse de un niño correctamente vacunado no es precisa la profilaxis antitetánica (vacuna ni inmunoglobulina). En cuanto a la hepatitis B tampoco debe realizarse ninguna medida por el adecuado estado de vacunación del paciente. No existe profilaxis frente a la hepatitis C.

12. En cuanto a profilaxis de tétanos, hepatitis B y hepatitis C: • Indicaría la administración de una dosis de DTPa. Profilaxis antitetánica: en una herida de bajo riesgo como ésta, la administración de DTPa estaría indicada si la vacunación es desconocida o ha recibido menos de 3 dosis de la misma. Al tratarse de un niño correctamente vacunado no es precisa la profilaxis antitetánica (vacuna ni inmunoglobulina). En cuanto a la hepatitis B tampoco debe realizarse ninguna medida por al adecuado estado de vacunación del paciente. No existe profilaxis frente a la hepatitis C.

13. En cuanto a profilaxis de tétanos, hepatitis B y hepatitis C: • Indicaría la administración de una dosis de DTPa y una dosis de recuerdo de hepatitis B. Profilaxis antitetánica: No se precisa (vacuna ni inmunoglobulina). En una herida de bajo riesgo como ésta, la administración de DTPa estaría indicada si la vacunación es desconocida o ha recibido menos de 3 dosis de la misma. En cuanto a la hepatitis B tampoco es necesario tomar ninguna medida dado el estado de vacunación del paciente. Estaría indicado completar la vacunación en los pacientes que no hubieran completado el calendario vacunal y, en aquellos no vacunados, administrar inmunoglobulina y la primera dosis de la vacunación, que después deberán completar. No existe profilaxis frente a la hepatitis C.

14. En cuanto a profilaxis de tétanos, hepatitis B y hepatitis C: • Indicaría únicamente la administración de una dosis de recuerdo de hepatitis B. Hepatitis B: dado el estado de vacunación del paciente no es necesario tomar ninguna medida. Estaría indicado completar la vacunación en los pacientes que no hubieran completado el calendario vacunal y, en aquellos no vacunados, administrar inmunoglobulina y la primera dosis de la vacunación, que después deberán completar. No existe profilaxis frente a la hepatitis C. Al tratarse de un niño correctamente vacunado no es precisa la profilaxis antitetánica (vacuna ni inmunoglobulina).

15. ¿Cuál es la actitud correcta en cuanto a profilaxis postexposición a VIH en este caso? • Iniciar tratamiento con 2 antirretrovirales e indicar control por su pediatra. • Iniciar tratamiento con 2 antirretrovirales, y citar a Infectología Infantil en el plazo de 1 semana. • No es necesario iniciar ningún tratamiento antirretroviral. • Solicitar cita en Infectología Infantil en el plazo de 1 semana para decidir sobre la indicación del tratamiento antirretroviral.

16. En cuanto a profilaxis postexposición a VIH: • Iniciar tratamiento con 2 antirretrovirales e indicar control por su pediatra. No se iniciará tratamiento antirretroviral cuando se produzca contacto accidental con jeringa que haya producido herida superficial (tanto usuario VIH desconocido como positivo). Sí se considerará en caso de herida punzante, recomendando utilizar 2 antirretrovirales por norma general. La decisión de iniciar un tratamiento con antirretrovirales debe ser siempre consensuada con la familia tras explicar que la duración es de 28 días, su eficacia no es del 100% e informarles de los efectos secundarios de estos fármacos. Debemos solicitar cita a Infectología Infantil para el seguimiento analítico y de los posibles efectos secundarios.

17. En cuanto a profilaxis postexposición a VIH: • Iniciar tratamiento con 3 antirretrovirales, y citar a Infectología Infantil en el plazo de 1 semana. No se iniciará tratamiento antirretroviral cuando se produzca contacto accidental con jeringa que haya producido herida superficial (tanto usuario VIH desconocido como positivo). Sí se considerará en caso de herida punzante, generalmente con 2 antirretrovirales. La utilización con 3 fármacos se limitaría a herida punzante con aguja de gran calibre con luz que contuviera sangre de usuario VIH positivo. La decisión de iniciar un tratamiento con antirretrovirales debe ser siempre consensuada con la familia tras explicar que la duración es de 28 días, su eficacia no es del 100% e informarles de los efectos secundarios. Debemos solicitar cita a Infectología Infantil.

18. En cuanto a profilaxis postexposición a VIH: • No es necesario iniciar ningún tratamiento antirretroviral. No se iniciará tratamiento antirretroviral cuando se produzca contacto accidental con jeringa que haya producido herida superficial (tanto usuario VIH desconocido como positivo). Sí se considerará en caso de herida punzante, recomendando utilizar 2 antirretrovirales por norma general. La decisión de iniciar un tratamiento con antirretrovirales debe ser siempre consensuada con la familia tras explicar que la duración es de 28 días, su eficacia no es del 100% e informarles de los efectos secundarios de estos fármacos.

19. En cuanto a profilaxis postexposición a VIH: • Solicitar cita en Infectología Infantil en el plazo de 1 semana para decidir sobre la indicación del tratamiento antirretroviral. El tratamiento antirretroviral debe iniciarse siempre antes de las 72 horas y preferentemente en las 1-2 horas siguientes al contacto. Por tanto, si existe alguna duda sobre administrar o no el tratamiento se recomienda iniciarlo y realizar posteriormente consulta con el especialista de Infectología Infantil, que podrá suspenderlo. En el caso de nuestro paciente (contacto con jeringa de usuario VIH desconocido que produce herida superficial) no se recomienda iniciar la profilaxis.

20. El contacto accidental con jeringa es un motivo de consulta poco frecuente en urgencias, pero que genera una gran angustia a la familia. Debemos permitir que la herida sangre, lavarla y aplicar antiséptico y realizar analitica sanguinea con hematimetría, GPT, urea, creatinina, serologías para VHC, VHB y VIH y test rápido de VIH. En niños bien vacunados no es necesaria la profilaxis de tétanos y hepatitis B. El riego de trasmisión de VIH es mucho menor tras contacto accidental que por exposición perinatal o transfusional. Contacto accidental con jeringa:puntos clave

21. Contacto accidental con jeringa: Indicaciones de profilaxis postexposición (PPE) a VIH Usuario jeringa VIH negativo Herida punzante por aguja sólida H. punzante x aguja con luz, con o sin sangre H. punzante x aguja de gran calibre con luz que contuviera sangre Herida punzante por aguja sólida H. punzante x aguja con luz, con o sin sangre No PPE Herida superficial No PPE Usuario jeringa VIH desconocido Considerar PPE 2 fármacos Herida superficial No PPE Usuario jeringa VIH positivo Considerar PPE 2 fármacos Recomendar PPE Considerar 3 fármacos H. punzante x aguja de gran calibre con luz que contuviera sangre

22. Contacto accidental con jeringa:Profilaxis postexposición a VIH La PPE debe iniciarse en las primeras 72 horas tras el contacto y, preferentemente, en las primeras 1-2 horas. Contraindicaciones: seropositividad previa al contacto y alergia a los antirretrovirales. Debe informase a la familia de que el tratamiento dura 28 días y su eficacia no es del 100%. Debe conocer también la clínica de seroconversión (Síndrome retroviral agudo). Se recomienda dar a la familia tratamiento para 3-5 días y citar en ese margen de tiempo a consultas de Infectología Infantil para seguimiento. Si existen dudas acerca de iniciar el tratamiento, éste debe iniciarse, pudiendo después ser suspendido por el Infectólogo infantil.