Clarisse Fonseca Monachesi Iúri Vasconcelos Orlando José Merlim Priscilla Fonseca Monachesi Róberti Uili R. Firmino Tale

1. Medicina Legal Gravidez, Parto e Puerpério • Clarisse Fonseca Monachesi • Iúri Vasconcelos • Orlando José Merlim • Priscilla Fonseca Monachesi • Róberti Uili R. Firmino • Tales Pereira Lisboa • Valter Willian de Paiva Lisboa

2. GRAVIDEZ • Estágio fisiológico da mulher durante o qual ela traz dentro de si o produto da concepção

3. GRAVIDEZ • Diagnóstico importante em casos de: • Investigação da paternidade • Simulação e dissimulação de gravidez • Verificação de gravidez nos casos infanticídio • Atestados de pejamento para fins administrativos e trabalhistas • Prova de violência carnal • Impossibilidade de anulação de casamento e como meio para contrair novas núpcias • Feito através de exames objetivos (sinais de presunção, de probabilidade e de certeza) e subsidiários • Perícia de Gravidez: Feitas nos crimes contra os costumes (ex: sedução; estupro) quando acompanhados de gravidez.

4. GRAVIDEZ • Sinais de Presunção • Não podem afirmar se está grávida, depende de exames complementares. • São eles: • Perturbações digestivas (desejos, inversões do apetitte, sialorréia, modificações da sensibilidade gustativa, vômitos, náuseas, anemias, desnutrição) • Máscara gravídica (cloasma) • Lanugem (sinal de Halban) • Alterações de aparelhos e sistemas (lipotimia, taquicardia, tonturas, síncope, polaciúria e sonolência) • Pigmentação da linha alba (acastanhada) • Alterações mamárias (crescidas; sensíveis; aréola acastanhada) • Hipertricose • Estrias abdominais; varizes; edema.

5. CloasmaGravídico

6. GRAVIDEZ • Sinais de Probabilidade (cerca de 2 meses) - Suspensão da menstruação (amenorréia) - Cianose na vulva (sinal de Klüge) - Cianose da vagina (sinal de Jaquemier) - Pulsação vaginal (sinal de Oseander) - FUndo de saco vaginal ocupado pelo corpo uterino • Rechaço vaginal (sinal de Puzos) • Colo flexível, amolecido.

7. GRAVIDEZ • Sinais de Probabilidade - Flexibilidade do istmo uterino (sinal de McDonald) - Hipertrofia do útero (sinal de Noble) e alteração da forma uterina (sinal de Piskacek) • Modificação das glândulas mamárias • ↑ volume, • Rede venosa superficial visível– sinal de Halter • Hipertrofia dos tubérculos de Montegomery • Decréscimo dos mamilos • ↑ da pigmentação das aréolas • Seceção e presença de estrias ou vergões) - Aumento do volume uterino

8. GRAVIDEZ • Sinais de Certeza Exame físico: • Movimentos do feto (18 semanas) • Batimentos cardio fetais (20 a 21 semanas) • Sopro uterino • Rechaço uterino - sinal de Puzos (entre 16 e 18 semanas) • Palpação de segmentos fetais (18 semanas)

9. Diagnóstico da Gravidez na Perícia: • Não se aceita exame de urina para provar gravidez, pois a mulher pode utilizar urina de outra pessoa. • Os exames não podem ser feitos em locais particulares, pois devem ser supervisionados pelo perito.

10. Radiografia • 7ª semana (início calcificação clavícula) • Contra-indicado: possibilidade de causar malformações/abortamento. • Ultrassonografia -Mesmo não tendo nenhum indício comprovado de efeitos nocivos pelo uso semiológico, não indica-se indiscriminadamente para diagnóstico precoce de gestação. -Permite a visualização do saco gestacional a partir da quinta semana.

11. GRAVIDEZ - USG

12. GRAVIDEZ • Ressonância nuclear magnética • Sua importância maior é no diagnóstico precoce das anomalias fetais • Alta complexidade e custo financeiro muito alto • Laparoscopia - Justificada apenas em casos de gravidez ectópica (pp. suspeita de gravidez tubária não-rota)

13. GRAVIDEZ Testes Biológicos • Usando animais: -Reação de Aschheim-Zondeck (camundongos) -Variante de Friedmann-Tales Martins (coelhos) -Teste de Sola-Orellana-Gonzales (ratos) -Reação de Fleischmann-Kann (peixe) -Reação de Galli Mainini (sapo) • Tem por base a presença de hormônios hipofisários na urina da grávida, capazes de desencadear reações nos animais estudados

14. GRAVIDEZ • Pesquisa de hCG (hormônio gonadotrófico coriônico humano – específico da gravidez) na urina: • Reação de Mário Magliano • Prova de inibição da hemaglutinação • Prova da hemaglutinação invertida

15. GRAVIDEZ • Dosagem de beta-hCG plasmática (RIA) • Meio de diagnóstico usado como método de excelência, principalmente quando se tem uma grande dúvida, com sensibilidade e especificidade de praticamente 100%. • Barato e amplamente disponível, facilmente interpretado: • Positivo > 5

16. Suposição de Gravidez • BOA FÉ • Convicção da gravidez pela ânsia à maternidade. (Gravidez Psicológica) • Sinais físicos de gravidez: • Seios crescem, ausência de menstruação, vômitos e náuseas, ventre se avoluma e os movimentos intestinais simulam os do feto. • Quando chega o tempo do parto inicia-se um aparente trabalho de parto. • Desilusão da mãe, pois não existe o bebê.

17. Simulação da Gravidez • MÁ FÉ • Fingimento de estar grávida • Sentido de resguardar um direito ou na intenção de fugir de uma responsabilidade. • Desmascarada pela carência de sinais de certeza e métodos diagnósticos.

18. Dissimulação da gravidez • Pode ser de BOA FÉ ou MÁ FÉ • Boa Fé: • A mulher está fecundada, mas não acha que está grávida ou pensa ter uma doença. • Sobretudo após muitos anos sem ter filhos. • Má Fé: • No sentido de adquirir direitos civis ou escapar de ações de ordens penais. • Constante nos crimes de aborto, infanticídio e adultério.

19. Metassimulação da Gravidez • A mulher não nega a gravidez, mas altera o tempo gestacional para mais ou para menos. • Alteração proposital • Quase sempre para: • Imputar determinada paternidade • Obter vantagens sociais

20. Anomalias da Gravidez • Superfecundação • Raro • 2 ou mais óvulos fecundados • Mesmo ciclo • Em um ou mais coitos • Com o mesmo homem ou homens diferentes • No caso de indivíduos distintos a paternidade pode ser excluída por provas sanguíneas ABO ou com mais precisão pelo exame de DNA.

21. Anomalias da Gravidez • Superfetação • Situação pouquíssimo freqüente • Dois ou mais óvulos são fecundados • Ciclos diferentes

22. Anomalias da Gravidez • Gravidez extra-uterina • A gravidez se realiza fora do útero • Conseqüências: • Rotura de tuba uterina • Migração do ovo para cavidade peritoneal

23. Anomalias da Gravidez • Gravidez molar • Produto degenerado da concepção

24. Duração da Gravidez • Difícil determinação • Dificuldade de precisar o início, a época da ovulação, a data de nidação e as causas que provocaram o trabalho de parto e os indicios de maturidade fetal. • Nove meses → censo popular

25. Duração da Gravidez • Perícia: • Data provável do coito único • Data da última menstruação • Altura do fundo do útero(4 cm por mês→36cm) • Início dos movimentos ativos do feto(18ª sem) • Ruídos fetais nos 4 meses e meio • Palpação de partes fetais no curso do quarto mês • Medida do feto • Ultra-sonografia fetal • Amolecimento do colo uterino não é usado para medir tempo de gravidez.

26. Retenção Fetal • Diagnóstico estabelecido por: • Dados obstétricos • Laboratoriais • Radiológicos

27. Retenção Fetal • Exame obstétrico • Ausência de movimentos fetais e BCF • Redução do volume do útero • Desproporção entre idade gestacional e altura do útero • Diminuição do tônus e raras contrações do útero • Crepitação do ossos cranianos por cavalgamento • Desaparecimento dos sintomas de gravidez e regressão mamária • Eletrocardiograma fetal, ultrasson e aminiocentese • Achados laboratoriais • Diminuição da excreção do estradiol • Colposcopia • Líquido amniótico: • Amarelo-esverdeado →Arroxeado → marrom-escuro

28. Retenção Fetal • Sinais radiológicos • Achatamento da calvária(Sinal de Spander) • Assimetria da calvária (Sinal de Horner) • Deformação torácica, encurtamento exagerado da coluna vertebral (“postura de Buda”) • Linha negra acentuando contorno fetal • Queda do maxilar inferior • Presença de gases nos vasos fetais • Cavalgamento dos ossos cranianos(Sinal de Spalding)

29. Retenção Fetal • Maceração • Ocorre após o 5º mês de forma lenta ou rápida • Maceração de 1º grau: • Nos primeiros 3 dias após a morte • Flictenas com serosidade sanguinolenta e destacamento da epiderme. • Líquido amniótico com tonalidade esverdeada pelo mecônio expelido no sofrimento fetal.

30. Retenção Fetal • Maceração • Maceração de 2º grau • Ocorre no 8º dia • Destacamento quase total da epiderme • Aspecto sanguinolento do feto • Liquido amniótico pardo-avermelhado, pela flictenas rotas.

31. Retenção Fetal • Maceração • Maceração de 3º grau • No final da 2ª semana • O feto perde a tonicidade • O couro cabeludo se destaca • Desarticulação dos ossos cranianos e dos membros

32. Perícia • Registra e confirma o estado fisiológico de uma mulher grávida • Diagnóstico diferencial: • Pseudociese, mioma, neoplasia do ovário, hematométrio e outras síndromes. • Exame tocoginecológico • Movimentos fetais e batimento cardíaco do feto, sopro e rechaço uterinos, palpação das partes do feto. • Estudo radiológicos

33. Perícia • Diagnóstico do tempo de gravidez • Anamnese • Medida do fundo do útero • Regra de MacDonald e tabela de Belizan • Ausculta dos batimentos fetais e seus movimentos • Estudos radiológicos

34. Parto

35. Perícia de Parto e Puerpério • Ajuda a justiça em 2 situações: • Prova material no crime de infanticídio: • Ela deu a luz? • Há quanto tempo? • Parto recente ou antigo? • Investigação de maternidade e paternidade.

36. Parto • Conjunto de fenômenos fisiológicos e mecânicos cuja finalidade é a expulsão do feto viável e dos anexos. • Início: • Para os obstetras, começa com as contrações uterinas. • Para os leigos, com a rotura da bolsa. • Termina com o deslocamento e expulsão da placenta.

37. Parto • Ao diagnóstico, aparecem questões como: • Simulação • Sonegação • Substituição de recém-nascidos • Negação de crime de aborto ou infanticídio • Atribuição de parto alheio ou próprio

38. Diagnóstico • A existência de um parto anterior varia: • Na mulher viva ou na morta • Quanto ao tempo: recente ou antigo

39. Sinais de parto na mulher viva • Parto recente: • Alterações dos genitais externos e internos • Fluxos genitais • Biópsia do endométrio • Modificações da mama e da parede abdominal • Cloasma gravídico

40. Sinais de parto na mulher viva • Parto antigo: • Estrias(víbices) e flacidez abdominais • Linha alba pigmentada • Cloasma Gravídico • Estrias e pigmentação das mamas • Cicatrizes himenais, da fúrcula e do períneo • Ausência de lóquios • Colo endurecido • Mudança de forma e cicatrizes do óstio externo do colo uterino (colo cônico)

41. Sinais de parto na mulher morta • Parto recente • Características do parto na mulher viva • Estudo do útero e dos ovários • Útero • Presença de coágulos • Vestígios de inserção placentária • Vasos abertos • Fibras musculares hipertrofiadas • Ovário • Presença de corpo lúteo gravídico de 7 a 8 mm

42. Sinais de parto na mulher morta • Parto antigo → estudo do útero • O corpo uterino cresce em altura, largura e espessura. • Assume forma globosa, em vez de triangular, nas nulíparas

43. Perícia • Existência de parto • Recentidade ou antiguidade do parto • Número de partos • Provas de laboratório • Mucosidade vaginal (reação de Weigman) • Liquido amniótico • Leite e colostro • Mecônio • Exame microscópio de útero e ovários

44. Puerpério • Espaço de tempo que vai do desprendimento da placenta até a involução total do organismo materno às sua condições anteriores ao processo gestacional. • Duração de 6-8 semanas • Importante na investigação: • Sonegação • Simulação • Subtração de recém-nascido • Hipótese de aborto ou infanticídio

45. Diagnóstico • Útero • Involução rápida • Contrações uterinas (“dores do puerpério”) • Pode acorrer loquiação • Colo • Fechamento do orifício com o passar do tempo • Vagina • Reaparecimento das rugas • Epitélio vaginal normal em 8-10 semanas • Ovário e ovulação • As mulheres não-lactentes menstruam normalmente na 12ª semana do pós-parto • As lactentes após 30-36 semanas

46. Perícia 1. No pós-parto imediato (1 a 10 dias) • Sinais de gravidez estão presentes • Colo uterino flácido e aberto (p/ sair lóquios) • Cavidade uterina globosa e real (ñ virtual) • Edema de vulva, equimoses, carúnculas (hímen) • Cicatrizes no colo e períneo • Lóquios: • Vermelhos (rubra) até 3 dias • Pálidos (flava) em 5 dias • Branco-amarelados (alba) em 7 dias • Fundo do útero: • 5d: 2 dedos da cicatriz umbilical • 9d: 3 dedos da cicatriz umbilical • 12d: sínfise pubiana

47. Perícia 2. No pós-parto tardio (10 a 45 dias) • Regressão do útero mais lentamente • Grande influência da lactação no processo fisiológico • Cavidade uterina reepitelizada em 15 dias • Lóquio serossanguinolento → seroso • Útero no interior da pélvis

48. Perícia 3. No pós-parto remoto (além de 45 dias) • Impreciso • Varia de acordo ou não com a presença de lactação • Fim da loquiação (4 semanas)

49. Obrigado!