Prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse: quelles nouveautés ?

1. Prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse: quelles nouveautés ? B. Goichot Service de Médecine interne Hôpital de Hautepierre Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2. Questions • Quelle prise en charge initiale d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ? • Quel traitement au long cours (prévention de la récidive) ? • Faut-il faire des bilans de thrombophilie ? Si oui, à qui (quand ?) ? • Quel traitement des TV distales et des TV superficielles ? • Quelle prévention en médecine ? • Perspectives

3. Sources • Recommandations ACCP 2008 • Recommandations Afssaps 2009 • Recommandations sur les bilans de thrombophilie GEHT/SFMV 2008

4. Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ? • HNF  HBPM  Fondaparinux  ? • Hospitalier  ambulatoire

5. Büller & al, 2005

6. Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

7. Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

8. Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

9. Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ? Thrombose veineuse profonde: Embolie pulmonaire:

10. Quel traitement initial d’une TVP proximale/embolie pulmonaire ?

11. TVP proximale/embolie pulmonaire: qui hospitaliser ?

12. TVP proximale/embolie pulmonaire: qui peut on ne pas hospitaliser ?

13. TVP proximale/embolie pulmonaire: quel relais ?

14. TVP proximale/embolie pulmonaire: quel relais en cancérologie ?

15. TVP proximale/embolie pulmonaire en cas de cancer associé: quel relais en pratique?

16. Traitement au long cours: prophylaxie de la récidive Situation exemplaire de problématique bénéfice/risque Accidents hémorragiques sous AVK (pour 100 patients-années) Histoire naturelle de la MTEV % années

17. (Schulman 1995 & 1997, Kearon 1999)

18. Durée de traitement TVP: 3 mois vs 1 an (Agneli et al., 2001)

19. Physiopathologie de la MTEV: de Virchow à Rosendaal • Triade de Virchow: • Lésion de l ’endothélium • Facteurs de stase veineuse (varices, immobilisation, plâtre, IC…) • Hypercoagulabilité • « Thrombophilie »: • Prédisposition à la thrombose: cancer, grossesse, alitement, etc… • Présence d’une anomalie biologique conférant un risque accru de thrombose: déficit en pC, en pS, en antiIII, F.V Leiden, F.II (G21210A), MTHFR…

20. (Rosendaal, 1999)

21. Durée de traitement: prophylaxie de la récidive • Notion de « Contexte clinique »: • contexte favorisant: chirurgie, alitement… • Facteurs de risque persistants: cancer, SAPL… • pas de contexte = idiopathique TV idiopathique = haut risque de récidive

22. Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

23. Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

24. Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

25. Durée de traitement: prophylaxie de la récidive

26. La « thrombophilie » • Prédisposition à la thrombose • Désigne en pratique des anomalies biologiques susceptibles de conférer un risque accru de thrombose ou de récidive de thrombose • En pratique, désigne surtout thrombophilies génétiques (à l’exclusion des T. acquises, en particulier SAPL)

27. Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

28. Les facteurs de risque génétique: la « thrombophilie » (Rosendaal, 1999)

29. (van Boven, Blood, 1999)

30. Martinelli, Blood, 1998

31. Pourquoi rechercher une thrombophilie ? • Démarche étiologique • Stratégies de prévention: • chez le cas index: évaluation du risque de récidive • durée particulière du traitement anticoagulant • prophylaxie particulière dans des situations à risque • dans la famille • prévention primaire ? • prophylaxie particulière dans des situations à risque

32. Les limites de l’évaluation du risque de thrombose dans les thrombophilies • La quasi-totalité des études concernent des patients qui ont thrombosé, ou qui ont une histoire familiale avérée de thrombose • Biais de sélection des phénotypes les plus sévères • Même une augmentation important du risque relatif de thrombose ne signifie pas une augmentation significative du risque absolu • La majorité des patients porteurs d’une thrombophilie génétique ne feront jamais de thrombose

33. Quel risque initial de thrombose ? Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

34. La thrombophilie est elle prédictive du risque de récidive d’une TVP ?

35. Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

36. En dehors du SAPL, le risque de récidive d’une TVP est mieux prédit par le caractère « idiopathique » du 1er épisode que par l’existence d’une thrombophilie Dalen JE, Arch Intern Med 2008;121:458-463

37. L’existence d’une thrombophilie génétique confère un risque accru de thrombose veineuse …mais le risque absolu reste faible et ne justifie en aucun cas une prévention primaire • L’existence d’une thrombophilie génétique n’a qu’un faible valeur prédictive sur le risque de récidive

38. Faut-il alors encore faire des « bilans de thrombophilie » ? Recommandations 2008 GEHT/SFMV

39. Reco GEHT

40. Reco GEHT

42. Reco GEHT

43. La thrombophilie soulève d’autres questions • Faut-il faire un bilan familial après la découverte d’une thrombophilie génétique ? • Que faire en cas de grossesse, ou de demande prescription d’une CO ou d’un THS chez une patiente porteuse d’une thrombophilie mais n’ayant jamais thrombosé ?

45. Thrombophilie: conclusions…provisoires • Pas de bilan systématique • Se poser la question des implications éventuelles AVANT de faire le bilan • Si bilan, il doit être complet: PC, PS, AT, FV Leiden, FII, Ac anticardiolipides, anticoagulant circulant • Faire très attention aux modalités du bilan (TTT concomittants, labo…) • Dans la majorité des cas, les résultats du bilan ne changeront pas la prise en charge (dans un sens ou dans un autre: la négativité du bilan n’est aucunement rassurante en terme de risque de récidive !)

46. Prise en charge des TV distales

47. Quelle prévention en médecine ?

48. Quelle prévention en médecine ?

49. Quelques rappels pratiques

50. Quelques rappels pratiques