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Taller sobre manejo de la HBP Ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia

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Taller sobre manejo de la HBP Ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia

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  1. Taller sobre manejo de la HBP Ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia Mª del Mar NoguerolAlvarezMédico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourologíaSoMaMFYC • José María Molero García • Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourologíasemFYC/SoMaMFYC.

  2. http://uroap.wordpress.com/

  3. Definición de HBP

  4. Anatomía de la Próstata Vejiga Próstata Uretra

  5. Anatomía de la Próstata Zona periférica Zona de transición 10% Uretra Zona central Zona central 25% Zonaperiférica 65%

  6. Anatomía de la HBP Zona de transición Uretra Zonaperiférica Zona central • Fibroadenomas: • Epitelio glandular • Estroma • Músculo liso

  7. Epidemiología de la HBP Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.

  8. Historia natural de la HBP Jacobsen SJ, et al.. J Urol. 1996;155:595–600. Fitzpatrick JM.The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl2:3-6

  9. HBP: Complicaciones

  10. Caso clínico nº1 • Miguel, 67 años. • Desde hace varios meses tiene molestias para iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”) • Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar • Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

  11. Caso clínico nº1

  12. Caso clínico nº 1 Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS) ¿Qué datos son importantes?

  13. Terminología Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16-30

  14. 4.0% 6.4% 2.7% 11.8% 22.3% 13.7% 15.2% Síntomas, volumen prostático y obstrucción en HBP • Síntomas • STUI • Obstrucción • BOO, BPO IPSS > 7 24,9% Flujo Q max < 15 ml/s 55.7% Hiperplasia HBP, BPE Tamaño >30 gr 43.4% Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82

  15. Síntomas Tracto Urinario Inferior Irritativos o de llenado Obstructivos o de vaciado Postmiccionales Actas Urol Esp [online]. 2005, vol.29, n.1, pp. 16-30

  16. HBP Vejiga hiperactiva Tumor vesical, próstata 66% de varones con STUI en AP tienen HBP Poliuria nocturna Estenosis uretral STUI LUTS Detrusor hipoactivo Otros: fármacos... Vejiga neurógena Prostatitis ITU Litiasis Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA2012 Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996 Carballido et al.. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

  17. Comorbilidad de los STUI HBP Hiperactividad del detrusor Otras (ITU, Prostatitis, fármacos,…) STUI

  18. 2008 2011

  19. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO: • Anamnesis ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

  20. Caso clínico nº1 • Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control aceptable • Obesidad (IMC: 31,9%) • Espondiloartosis lumbar • Dislipemia mixta • No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700 cc/d) • No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS • Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg, atrorvastatina 10 mg

  21. Caso clínico nº1

  22. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal

  23. Valoración de los síntomas: IPSS Caso clínico IPSS: 16 Calidad de Vida: 5 Nivel de evidencia III Grado recomendación B

  24. Diagnóstico del paciente con STUI Exploración física

  25. Tacto rectal. Parámetros a valorar “SETA CON LIMO” Objetivo: excluir la presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño Sensibilidad. Tamaño. Consistencia Simetria/ Limites. Movilidad. Indolora Ca. Próstata HBP

  26. Caso clínico nº1 • Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro • Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. • Tacto rectal:

  27. VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

  28. VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

  29. Caso clínico nº1

  30. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO inicial: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal • Analítica de orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica sanguínea • Creatinina • Glucemia • PSA

  31. Pruebas complementarias N. evidencia IV G. recomendación C

  32. Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer2012

  33. Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU. Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml “Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml” 5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL)or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwithregard to RAO and need for surgery. Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.

  34. Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

  35. Pruebas complementarias PSA en HBP

  36. Caso clínico nº1 • Bacteriuria. (-) • Hematuria. (-) • Piuria.....… (-) • Glucosuria. (-) • Proteinuria.(-) PSA: 2,4 ng/ml Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml

  37. Caso clínico nº1 • Ecografía reno-vésico-prostática: • En centros que dispongan de ella • Cálculo del residuo posmiccional • Sospecha complicaciones, otras patologías

  38. Ecografía en la valoración de un paciente con HBP

  39. Caso clínico nº1

  40. Caso clínico nº1 • Juicio clínico • Hiperplasia prostática benigna • Gravedad moderada • Criterios de progresión de la enfermedad: si

  41. Caso clínico nº1

  42. Resumen del caso clínico nº1 • Diabético tipo 2, dislipémico y obeso • Presenta STUI: • Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado • Gravedad (IPSS): 16 • Calidad de vida: 5 • Exploración física normal • Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de cáncer • Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones • PSA: 2,4 ng/ml

  43. Paciente con sospecha de patología prostática Síntomas Tracto Urinario Inferior • Estudio diagnóstico inicial: • Anamnesis (IPSS) • Exploración con tacto rectal • Orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA • ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 • RAO • IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml ¿Sospecha HBP? NO SI Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? SI NO REMITIR AL URÓLOGO Diagnóstico de HBP

  44. Criterios de derivación ¿Sospecha HBP? • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 • RAO • IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml SI SI ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR AL URÓLOGO

  45. Caso clínico nº 2 • Javier, 64 años. • Acude a la consulta por que desde hace varios meses presenta dolor lumbar y molestias en la micción • Exploración física normal • PSA: 3,8 ng/ml • Tacto rectal:

  46. Caso clínico nº 2 Remitir a Urología para la realización de biopsia por alta sospecha de cáncer de próstata

  47. Criterios de derivación ¿Sospecha HBP? • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 • RAO • IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml SI SI ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR AL URÓLOGO

  48. Caso clínico nº3 • Pedro, 57 años. • Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro” • Cree que la orina es más oscura • Está algo intranquilo y malhumorado

  49. Caso clínico nº 3 • HTA, bien controlada con tratamiento. • No fumador • Bebedor de 1-2 vasos de vino al día • No Enfermedades previas prostáticas ni ITS • Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 • IPSS: 11 • Calidad de vida: 4

  50. Caso clínico nº 3 • Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro • Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. • Tacto rectal: