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Transfusion massive Gestion des troubles de l’hémostase

Transfusion massive Gestion des troubles de l’hémostase. Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale H ôpital Cochin Université René Descartes - Paris V. Coagulopathie et Transfusion Massive. Définitions Signification pronostique Déterminants de la coagulopathie

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Transfusion massive Gestion des troubles de l’hémostase

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Presentation Transcript

  1. Transfusion massiveGestion des troubles de l’hémostase Y. Ozier Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes - Paris V

  2. Coagulopathie et Transfusion Massive Définitions Signification pronostique Déterminants de la coagulopathie Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ? Comment la surveiller ? Comment la prévenir ? Comment la traiter ?

  3. Coagulopathie et Transfusion Massive • Pathogénie complexe « Coagulopathie complexe » • Diagnostic & Monitorage difficiles • Prévention & traitement difficiles

  4. Coagulopathie et Transfusion Massive L’incidence varie selon Le contexte La stratégie transfusionnelle La perception «clinique» de la coagulopathie

  5. Transfusion massive Définitions conventionnelles • 1 masse sanguine < 24 heures • 10 Unités CGR < 24 heures Autres définitions proposées • 0,5 masse sanguine < 3heures ? • >150 ml/min ? Facteur temps +++ Facteur environnement +++

  6. A quoi correspond 1 masse sanguine dans la stratégie transfusionnelle actuelle ? En conditions d’isovolémie Hématocrite cible 27% Poids 1 MS 1,5 MS 75 kgs 6 CGR 11 CGR 50 kgs 4 CGR 8 CGR

  7. H. incontrôlée H. contrôlée Trauma Chirurgie réglée Pertes sanguines massivesPriorités Réanimation circulatoire Capacité oxyphorique Hémostase/coagulation Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé

  8. La coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8

  9. Coagulopathie et Transfusion Massive Les mécanismes Est-ce la transfusion massive ou la cause de la transfusion qui en est responsable ?

  10. 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0,0 0,0 0,5 0,5 1,0 1,0 1,5 1,5 2,0 2,0 2,5 2,5 Modèle de perte-dilution : Décroissance du volume plasmatique et des facteurs de coagulation Facteurs de coagulation CGR % % Volume plasmatique Volume érythrocytaire Masse sanguine Masse sanguine

  11. Coagulopathie et Transfusion Massive Perte-dilution En moyenne, la décroissance observée est moins rapide que la décroissance prédite Miller RD. Ann Surg 1971;174:794-801

  12. Haemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5

  13. Critical Level of Haemostatic Factors and the Inversely Predicted Corresponding Blood LossST Hiippala et al - Anesth Analg 1995 Haemostatic factor Critical level Blood loss (%)* Platelets 50 x 103/mm3 230 (169-294) Fibrinogen 1.0 g/L 142 (117-169) Prothrombin 20% 201 (160-244) Factor V 25% 229 (167-300) Factor VII 20% 236 (198-277) * % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)

  14. Platelets x 1,000 / mm3 800 Coagulation Changes duringPacked Red Cell Replacementof Major Blood LossDJ Murray et al. Anesthesiology 1988 600 400 200 0 0 2 4 6 8 10 14 16 18 20 12 Fraction of Blood Volume Replaced with Packed Cells and Crystalloid

  15. Pas de différence de NP que les patients reçoivent ou non des plaquettes Perte-dilution : L’échec des stratégies d’administration préventive de plaquettes en cas de trauma La transfusion plaquettaire prophylactique ne permet pas statistiquement de prévenir la survenue de coagulopathie Reed RL. Ann Surg 1986;203:40-8

  16. Coagulopathie et Transfusion Massive Rôle de la perte-dilution Phénomène d’« arrière plan » Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes sanguines en chirurgie réglée Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue Fibrinogénopénie peut apparaître en premie Les modèles de dilution prévoient que le remplacement - 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie - 1.5 MS le pourrait…

  17. Coagulopathie et Transfusion Massive Hypothermie Transfusion abondante de sang insuffisamment réchauffé Autres facteurs de risque Hypothermie Fonctions plaquettaires Réactions enzymatiques de coagulation

  18. Functional equivalence of hypothermiato specific clotting factor deficiency Activity (%) Temperature (°C) Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7

  19. 18 60 16 50 14 40 12 10 30 28 30 32 34 36 38 40 42 28 30 32 34 36 38 40 42 Effect of hypothermia on thecoagulation cascadeMJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992 Activated Partial Thromboplastin Time Prothrombin Time Seconds Temperature (°C) Temperature (°C)

  20. Mild hypothermia increasesblood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty Schmied H, Lancet 1996;347:289-92

  21. TF-VIIa Disseminated Intravascular Coagulation TF TF TF TF TF TF IXa-VIIIa VIII V Xa-Va Platelets Thrombin Fibrinogen Fibrin

  22. Consommation de plaquettes & facteurs Déplétion en plaquettes & facteurs Activation de la fibrinolyse Hémorragie(s) Activation de la coagulation Fibrinoformation Thromboses microvasculaires Inhibition de la fibrinolyse Ischémie(s)

  23. Coagulopathie et Transfusion Massive CIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas de • Etat de choc • Traumatismes multiples • Hémorragie obstétricale • Anévrysme aortique rompu • Insuffisance hépatocellulaire • Sepsis

  24. Coagulopathie et Transfusion Massive Autres facteurs pouvant contribuer à la coagulopathie Acidose (pH <7,2) Hématocrite très bas Hypocalcémie … ? Effets propres des colloïdes … ? Comorbidités et Traitements médicamenteux …

  25. Coagulopathie et Transfusion Massive Différences entre chirurgie réglée et traumatologie

  26. Coagulopathie et Transfusion Massive Diagnostic et monitorage Conventionnel (incomplet et tardif) N Plaquettaire TP - TCA Fibrinogène Autres techniques de monitorage

  27. Numération plaquettaire • Disponible rapidement • A interpreter dans un contexte : • Hypothermie ? • Médicaments inhibiteurs fonctions ? • Hématocrite ? • Pas de relation avec coagulopathie • Thrombopénie ≠ Transfusion plaquettaire

  28. TP - TCA • Centrifugation = délai • Taux des facteurs • Pas de relation avec coagulopathie • Prolongement (1.8 x témoin) • Predit facteurs < 30% • Statistiquement associé à coagulopathie • A interpreter dans un contexte (hypothermie)

  29. Exploration de la coagulation globale : La thromboélastographie

  30. Coagulation Fibrinolyse r k AM a Temps de lyse

  31. Thrombocytopénie Hypercoagulation Déficit en fact. coag. Anticoagulant CIVD stade I Hyperfibrinolyse CIVD stade II

  32. … sont des paramètres de la capacité hémostatiqueet doivent être monitorés • La température … • Le pH … • L’hématocrite • Et peut-être (?) le calcium ionisé …

  33. Coagulopathie et Transfusion Massive Prévention & Traitement - 1 Facteurs de coagulation PFC Fibrinogène Concentrés de plaquettes Agents pharmacologiques Antifibrinolytiques rFVIIa

  34. Coagulopathie et Transfusion Massive Prévention & Traitement - 2 Déchocage Prévention/Correction hypothermie Réchauffement perfusions/transfusion Réchauffement externe

  35. La triade léthale du polytrauma • Hypothermie • Coagulopathie • Acidose Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu de chances d’être couronnée de succès Ferrara A et al.Am J Surg 1990; 160: 515

  36. Recommandations internationales sur les indications du PFC et CP en chirurgie Administration prophylactique non recommandée… “L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit”

  37. Transfusion plaquettaire • Variations interindividuelles / peu prédictible • N. Plaquettaire facile à obtenir • Rapidité de délivrance des CP • Transfuser en fonction de la numération • 50 000/mm3 • 100 000/mm3 en cas de trauma cranio-cérébral

  38. Transfusion de PFC • Décroissance plus prédictible des F. coag • Problèmes logistiques • obtention des examens • délivrance de PFC « décongelé » • Peut précéder l’obtention des résultats • Si remplacement > 1-1.5 MS • Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L

  39. En chirurgie réglée … Cristalloïdes Colloïdes Ht = 21-30 % CGR TP <40 % Plasma Fibrinogène Fg <1,0 g litre -1 C. Plaquettes Plaquettes <50x109 L-1 0 1,0 1,5 2,0 2,5 0,5 Volume Sanguin Substitué

  40. AntifibrinolytiquesFacteur VII activé recombinant Manipulation pharmacologique de l’hémostase

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