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Déclaration et Analyse d’un EPR

Déclaration et Analyse d’un EPR. Dr Serge FAVRIN – GYNERISQ. EPR Evénements indésirables à l’exclusion des Evénements Indésirables Graves (EIG). E I G. Mortel ou ayant engagé le pronostic vital Séquelles Exige ou prolonge une hospitalisation ??.

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Déclaration et Analyse d’un EPR

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Presentation Transcript

  1. Déclaration et Analyse d’un EPR Dr Serge FAVRIN – GYNERISQ

  2. EPREvénements indésirablesà l’exclusiondes Evénements IndésirablesGraves(EIG)

  3. E I G • Mortel ou ayant engagéle pronostic vital • Séquelles • Exige ou prolonge une hospitalisation ??

  4. Processus de déclaration Événement Déclaration de l’événement Médecin Analyse de l’événement Médecin et expert Mise à jour du dossier d’accréditation Enregistrement dans la base REX-HAS Expert Compteur EPR Recommandation individuelle* EPR anonyme

  5. OA-Accréditation Médecin La déclaration : 2 voies possibles GYNERISQ Instance médicale de gestion des risques de l’ES

  6. EPR : 2 types • Ciblés • Définis par l’OA • Prioritaires • HPP = 1er thème choisi • Autres

  7. Le système d’information(SI) Portail internet sécurisé • Gestion personnalisée - Confidentialitédes données Une fois l’EPR validé, seul le médecin gardera les données originelles Exploitation informatique des données Déclaré à la CNIL

  8. Le MEDECIN se connecte au système d’information et sélectionne le portail OA-Accréditation de la spécialité Cliquer

  9. LeMEDECINdécrit l’événement en complétant les 4 onglets de la déclaration

  10. ENVOI DE LA DÉCLARATIONà l’OA-Accréditation Sélectionner Cliquer

  11. Experts OA • En EXERCICE DANS LA SPECIALITE depuis au moins 10 ans ou ayant cessé d’exercer depuis moins de 3 ans • FORMATION par la HAS • Mission = ACCOMPAGNER le médecin • Un expert NE POURRA PAS INTERVENIR SUR SON PROPRE DOSSIERou sur celui des médecins exerçant dans les mêmes établissements que lui • Un médecin peutRÉCUSER UN EXPERT sur justification. • Expertayant,dans la mesure du possible, le MÊME MODE D’EXERCICE.

  12. Analyse de l’événement QUI :Expert ET médecin QUAND :7 jours COMMENT • Vérification par l’expert • critères EPR • absence d’information nominative • validité pour l’analyse et si nécessaire retour vers le médecin pour complément • Analyse • La chronologie des FAITS = « Arbre des Causes » • La GESTION de l’événement = les délais • Les CONSÉQUENCES de l’événement ??

  13. 1) Recueil et analyse des faits 2) Elaboration de l’Arbre 3) Exploitation de l’Arbre « ARBRE DES CAUSES »Représentation graphique a posterioride l’enchaînement logique des faits en remontantà partir de l’événement

  14. Recueil des FAITS Lister MAIS NE RETENIR QUEles faits concrets, indiscutables RESUMER CHAQUE FAIT 1/1 • par une phrase courte ( 3 à 5 mots ) • précise • sans qualificatif • sans sentiment Ne porter AUCUN JUGEMENT - Ne faire AUCUNE EVALUATION

  15. ELABORATION de l’arbre Faits précédents 1/1   EPR Nécessaire ?OUI cause directe NON chercher autre cause Suffisant ?OUI cause confirmée NON chercher cause associée Rechercher les FAITS MANQUANTS

  16. Représentation graphique LES FAITS LES LIAISONS permanent inhabituel

  17. L’arbre définitif Recherche des Causes « racines »

  18. Exploitation

  19. Mesures correctives Toutes les idées doivent être prises en compte sans a priori Mesures choisies en fonction de • efficacité (élimination des causes profondes de l’événement) • simplicité (acceptation forte par les personnes concernées) • pas de déplacement du risque • « légalité »etcoût • utilisation possible de la solution dans d’autres domaines.  Détermination en commun de la procédure à suivre • mesures choisies pour empêcher la répétition d’événements? • délais de mise en oeuvre? • responsable de leur mise en oeuvre et du respect des délais?

  20. Gestion de l’événement • Détection • Identification • Récupération (++++)

  21. Analyse approfondie QUAND événement • potentiellement grave - complexe, implique l’organisation COMMENT = Questionnaire guide +- visite ? • Chronologie - Conséquences potentielles • Causes immédiates possibles • Causes latentes • Mesures préventives ou correctives • Evitabilité

  22. Expérience de MATERMIP EPR = HPP avec Transfusion Sanguine Déclaration • Etablissements • CTS

  23. ORGANISATION Pas de protocole écrit = 10% Pas de convention avec CTS = 17% Difficultésexploitation des dossiers et embolisations ASPECTS MEDICAUX EPR = 0,35% des accouchements Cause n°1 = atonie 40% de césa et 26% extract° Instrumentales 1 patiente sur 4 a eu geste invasif 19% des patientes ayant eu EPR et ayant accouché par VB n’ont pas eu de RU Délivrance Dirigée < 50% des accouchts 1 patiente sur 4 a eu moins de 3 CG Etude Rétrospective 2004-2005

  24. Mesures Matermip • Protocoles : • surveillance Délivrance normale • CAT en cas d’HPP • Convention CTS • Fiches des surveillance • Généralisation de la DD ETUDE PROSPECTIVE

  25. Déclaration EPR – Base REX (1)Formulaire non spécifique à travailler

  26. Déclaration EPR – Base REX (2)

  27. Déclaration EPR – Base REX (3)

  28. Déclaration EPR – Base REX (4)

  29. Déclaration EPR – Base REX (5)

  30. Déclaration EPR – Base REX (6)

  31. Déclaration EPR – Base REX (7)

  32. Atelier  « Déclaration d’un EPR » A vous de jouer!

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