O que há de novo no tratamento do choque neonatal?

1. O que há de novo no tratamento do choque neonatal? What’s new in the treatment of neonatal shock E. Caresta, P. Papof, S. Benedetti Valentini, M. Mancuso, R. Cicchetti, F. Midulla & C. Moretti Pediatric Emergency and Intensive Care, Department of Pediatrics, Sapienza University of Rome, Rome, Italy J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;Suppl 1:17-9. Apresentação: André Gusmão Coordenação: Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 27 de outubro de 2012

2. CHOQUE • O choque é um conjunto de sinais clínicos, que resulta em morte se não for tratado. Fisiologicamente, a demanda de oxigênio e nutrientes para as células são inadequados para atender as necessidades do metabolismo aeróbico. Com isso, segue-se o metabolismo anaeróbio, resultando na acumulação de ácido láctico. • Suporte hemodinâmico é sobre a manutenção da oferta de oxigênio para os órgãos do corpo. Isto, por sua vez, é dependente da capacidade de transporte de oxigênio, o teor em oxigênio do sangue, e o volume de sangue que é entregue aos tecidos. CaO2 = (Hb x SatO2 x 1,34) + (0,0031 x PaO2) DO2 = DC x CaO2)

3. INTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS CONFERENCE: DEFINITIONS FOR SEPSIS AND ORGAN DYSFUNCTION IN PEDIATRICS* GOLDSTEIN, BRAHM MD; GIROIR, BRETT MD; RANDOLPH, ADRIENNE MD;MEMBERS OF THE INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON PEDIATRIC SEPSIS • Infecção provável ou confirmada causada por qualquer patógeno ou síndrome clínica associada com alta probabilidade de infecção • Evidência de infecção inclui achados positivos no exame clínico, de imagem ou laboratorial.

4. SIRS (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica) • SIRS: 2 ou mais dos seguintes critérios, sendo 1 dos quais deve ser instabilidade térmica ou alteração leucocitária. • Instabilidade térmica (TAX > 38C ou < 36C). • Taquicardia:FC > 180 bpm na ausência de estímulo como dor ou administração de medicamentos ou elevação persistente da FC; ou bradicardia: FC <100 bpm. • Taquipnéia: FR > 40 min acima do normal para idade ou ventilação mecânica por processo agudo não relacionado à doença neuromuscular ou anestesia. • Contagem de leucócitos elevada ou deprimida para idade.

5. CHOQUE SÉPTICO O choque séptico é definido como uma sepse com disfunção cardiovascular, apesar da administração intravenosa fluido isotônico > 40 mL / kg em 1 h. Sepse grave se associa à necessidade de catecolaminas para ressuscitação cardiovascular

6. •• Diminuição da pressão arterial (PA) <5º percentil para idade ou aumento da PA sistólica > 2 DP ou • •• Necessidade de droga vasoativa para manter PA ou • •• Dois dos seguintes achados: • •• Acidose metabólica: BE >5.0 mEq/L • •• Aumento do lactato • •• oligúria:<0.5 mL/kg/h • •• Enchimento capilar : >5 seconds • •• Diferença de temperatura central e periférica maior que 3°C.

7. DIFERENÇAS FISIOLÓGICAS ENTRE CHOQUE NEONATAL E PEDIÁTRICO. • Em adultos, o choque séptico é mais comumente caracterizado pela resistência vascular sistêmica reduzida (SVR) e aumento do índice cardíaco (choque quente).Em crianças, um estado hipodinâmico com redução do débito cardíaco (DC) e aumento da resistência vascular sistêmica é mais comum (choque frio). • Apresentação hemodinâmica em recém-nascidos é muito mais variável e vários fatores contribuem para as diferenças de desenvolvimento: estrutura alterada e função dos cardiomiócitos, capacidade limitada para aumentar o volume de ejeção e contratilidade, e as contribuições da transição da circulação fetal para a neonatal.

8. A persistência do canal arterial (PCA) e a presença de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP) são importantes fatores de manejo no tratamento da hipotensão e hipóxia. Em prematuros com PCA administração agressiva de volume, para tratar a hipotensão pode levar a uma sobrecarga de líquidos, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca. • No RN termo com hipertensão pulmonar persistente (HPPN) grave, por outro lado, o volume agressivo e da administração de drogas vasoativa para manter uma pressão arterial normal pode ser benéfico por reduzir o shunt D—E.

9. MANEJO DO CHOQUE SÉPTICO NEONATAL • A meta definitiva, no manejo de um recém-nascido (RN) em choque, é restaurar o fluxo de sangue e “entrega” de oxigênio aos tecidos, de modo que a perfusão e metabolismo celular aeróbio são restaurados e preservados. • Tempo de enchimento capilar de menos de 2 segundos, pulsos normais sem diferença entre pulsos periférico e central, extremidades quentes, débito urinário maior que 1 ml / kg / h, o lactato de soro baixo, e saturação venosa mista de mais de 70%. • RN de extremo baixo peso apresentam o maior desafio para a determinação de pontos terapêuticas em choque séptico. Avaliação da pressão arterial média (PAM), a diurese, enchimento capilar podem não ser particularmente úteis determinantes do fluxo sanguíneo sistêmico em RN com peso extremamente baixo, particularmente em primeiras 72 h de vida.

10. Ecografia neste subconjunto de pacientes representa um confiável meio para avaliar o débito cardíaco, a resistência vascular periférica,e o fluxo sanguíneo do órgão em resposta ao volume, e os medicamentos vasoativos. • Manter fluxo na veia cava superior >40mL/kg/min/m2, assim como Índex Cardíaco >3,3L/min/m2, ausência de shunting D-E, regurgitação tricúspide ou insuficiência ventricular direita (Giliberti P et al, 2010) • As opções terapêuticas em choque séptico incluem: administração de fluidos,inotrópicos e esteróides

11. RESSUSCITAÇÃO VOLUMÉTRICA • Nos RN a termo; bolus de 10 ml/kg, observando o desenvolvimento de hepatomegalia e aumento do esforço respiratório (acima de 60 ml/kg pode ser necessário na primeira hora), com o objetivo de restaurar a perfusão normal e a pressão arterial. • Nos pré-termos hipotensivos recomenda-se usar 10-20 ml/kg em 30-60 minutos e se for mais necessário, usar drogas vasoativas • Esta abordagem mais cautelosa é uma resposta a relatos anedóticos de que os prematuros com risco de hemorragia intraventricular (<30 semanas de gestação) podem desenvolver hemorragia após rápidas variações na pressão arterial, no entanto, alguns questionam agora, que a longo prazo os resultados neurológicos estão relacionados com leucomalácia periventricular (resultado da prolongada hipoperfusão) que à hemorragia intraventricular (Wynn JL e Wong HR, 2010)

12. TERAPIA CARDIOVASCULAR • Drogas cardiovasculares incluem inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores, que devem ser utilizados de acordo com os seus efeitos e guiada por parâmetros hemodinâmicos dos pacientes. • Quando a queda do débito cardíaco (DC) contribui para o choque, o suporte inotrópico é utilizado para aumentar DC. • Se uma resistência vascular sistêmica(RVS) elevada contribui para uma redução de DC, em seguida, a adição de um vasodilatador à terapia inotrópica é utilizado para aumentar DC • Quando a diminuição da RVS contribui para o choque, terapia vasopressora é utilizado para aumentar RVS, se isso diminui DC, em seguida adição de um agente inotrópico podem ser usado ​​para melhorar DC.

13. CATECOLAMINAS • A dopamina pode ser usado como o agente de primeira linha, no entanto, o seu efeito sobre a resistência vascular pulmonar deve ser considerado. • A combinação de dopamina na dose de 5mcg/kg/min e dobutamina na dose acima de 10mcr/kg/min é recomendada inicialmente. Na primeira hora com o uso desta combinação,o choque persiste, iniciar epinefrina na dose de 0,05-0,3mcg/kg/min para restaurar a pressão e a perfusão (Brierley JM , 2009) • Em recém-nascidos que apresentam alto débito cardíaco e queda da pressão arterial (choque quente), a norepinefrina deve ser considerada para reverter o choque. Sua eficácia no aumento da pressão arterial sistêmica, na melhora da diurese e queda do lactato sanguíneo tem sido documentado em recém-nascidos idade> 35 semanas de gestação (Tourneax et al, 2008)

14. O efeito da norepinefrina diminui ao longo do tempo relacionado à desativação dos receptores α adrenérgicos em pacientes com choque séptico. Este hiporreatividade vascular às catecolaminas é muito provavelmente devido à formação excessiva de óxido nítrico associada com a ativação dos canais de potássio sensíveis ao ATP e diminuição da entrada de cálcio através de canais de cálcio dependentes da voltagem.

15. INODILATADORES • Os recém-nascidos que apresentam baixo débito cardíaco, pressão arterial normal e função ventricular esquerda deficiente podem se beneficiarda combinação de um agente inotrópico com um vasodilatador ou do uso de inodilatadores. • A milrinona, um inibidor da fosfodiesterase III, não foi estudada no choque séptico neonatal, mas tem sido usado em pacientes pediátricos com choque séptico não hiperdinâmico. A milrinona aumenta o índice cardíaco, o volume sistólico e oferta de oxigênio e a diminuição da resistência vascular sistêmica sem aumentar o ritmo cardíaco ou pressão arterial. • Levosimendan é um sensibilizador de cálcio e K-ATP. Comparado com outros inodilatadores, melhora a contratilidade do miocárdio sem aumentar o consumo de oxigênio e induz a vasodilatação periférica e coronária.

16. Estudos preliminares sugerem que estes agentes melhoram a disfunção do ventrículo direito e esquerdo, assim, aumentam o débito cardíaco, mesmo quando a dobutamina é ineficaz. Alguns relatos apontam para a segurança e eficácia em termos de hemodinâmica e função do ventrículo esquerdo desse novo agente durante a fase de pré-ou pós-cirúrgica em bebês ou crianças com doença cardíaca congênita e adultos com choque séptico (Lechner E et al, 2007)

17. VASOPRESSINA • Atua na vasoconstrição da via receptores V1, acoplados à fosfolipase C, e aumenta a concentração intracelular de cálcio • A vasopressina demonstrou que aumenta a PAM, RVS e diurese em doentes com choque séptico hiperdinâmico e não responsivo às catecolaminas. • Terlipressina, um análogo sintético de ação prolongada da vasopressina, tem sido usada para reverter o choque hiperdinâmico. Em recém-nascidos, a experiência com o uso de terlipressina é limitado e está disponível a partir de relatos de casos. • Em um recém-nascido com síndrome da resposta inflamatória sistêmica, a terlipressina prontamente reverteu a hipotensãoe melhorou a perfusão tecidual após falha das drogas catecolaminérgicas.

18. A CAUSA PREDOMINANTE DO CHOQUE NEONATAL, É A SEPSE

20. Consultem tambémDr. Paulo R. Margotto

21. Drogas Vasoativas • Dopamina Vários estudos recomendam a dose de 2-10 mcg/kg/min para tratar prematuros Entre os efeitos colaterais da dopamina vemos que ela altera a resposta hipofisária e tem efeito sobre o desenvolvimento cortical, alterando a arborização dendrítica. Não sabemos quais os efeitos da administração de dopamina exógena sobre a formação dos circuitos neuronais. A secreção de prolactina ocorre como resposta ao aumento do cortisol e bloqueia a linfopenia associada ao aumento daquele hormônio. A hipoprolactinemia pode ocorrer como parte da síndrome de disfunção hipofisária associada à doença crítica, mas também pode ser iatrogênica. Dopamina estimula o receptor DA2 que bloqueia a secreção de prolactina. • Dobutamina Essa droga é um agente inotrópico eficaz, que também causa vasodilatação e taquicardia leve. Roze e cl compararam o débito ventricular esquerdo em um ensaio clínico em bebês e demonstraram aumento com o uso de dobutamina enquanto a dopamina provocou a sua redução. O grupo de Nick Evans fez um estudo randomizado comparando dopamina e dobutamina para aumentar o fluxo sanguíneo (avaliado pela ecocardiografia) e observou que na dose de 10 mcg/kg/min não houve diferença entre as medicações, que aumentaram o fluxo de forma similar. Naqueles bebês que necessitaram de doses até 20, a dobutamina produziu mais benefício que a dopamina. Talvez a observação mais importante é que 40% dos prematuros com instabilidade precoce não respondem ao tratamento com essas drogas.

22. Epinefrina A infusão de epinefrina está associada a um maior efeito cronotrópico. A epinefrina está associada com maiores níveis de lactato sérico e menores níveis de base excess e bicarbonato, o que pode vir a provocar uma maior administração de bicarbonato exógeno. Também está associada a maiores níveis de glicemia sérica. Esses efeitos são secundários a estimulação dos receptores β-adrenérgicos, que aumentam a gliconeogênese muscular junto com a glicogenólise e gliconeogênese hepática. Norepinefrina Pierre Tourneux e cl estudaram em Lille, na França, o uso de norepinefrina em 22 recém-nascidos > 35 semanas, com choque séptico refratário ao tratamento com expansões e dopamina ou dobutamina. A noradrenalina foi diluída em soro glicosado a uma concentração de 1 mL = 100 mcg e infundida em cateter central a uma taxa de 0,2 a 0,5 mcg/kg/min. Houve aumento da pressão arterial, do débito urinário e redução dos níveis séricos de lactato. Quatro recém-nascidos morreram apesar da correção da hipotensão. Esse grupo não observou efeitos deletérios do uso da norepinefrina sobre a pressão pulmonar.

23. Milrinona A milrinona foi estudada pelo grupo australiano de Evans e Kluckow no tratamento da instabilidade de prematuros nas primeiras 24 horas de vida. A dose utilizada foi de 0,75 mcg/kg/min por 3 horas e depois reduzida para 0,2 mcg/kg/min até 18 horas de vida. Esses autores não observaram benefício no uso da milrinona com essa finalidade e notaram uma redução na constrição ductal no grupo tratado. A milrinona então permanece como recurso terapêutico de exceção para casos selecionados de choque após SIRS ou em crianças cardiopatas, onde a pressão arterial seja normal, a resistência vascular periférica esteja aumentada e haja suspeita de baixo débito cardíaco. Preferencialmente utilizar monitorização ecocardiográfica e da saturação venosa central. Vasopressina A vasopressina é um peptídio liberado na hipófise posterior nas fases iniciais do choque como resposta ao aumenta da osmolaridade plasmática e a hipovolemia. Em recém-nascidos prematuros extremos, Meyer et al relataram 6 casos em 2006, utilizando vasopressina para choque séptico refratário e insuficiência renal aguda (peso médio ao nascimento 600g) e para duas crianças com choque cardiogênico e uma com insuficiência cardiovascular secundária a uma doença primária. Os pacientes com choque séptico receberam vasopressina em doses de 0,035 a 0,36 U/kg/h, com boa resposta, apresentando aumento da pressão arterial e melhora da diurese. A infusão da vasopressina durou em média 70 horas e duas crianças sobreviveram. Infusões de epinefrina e norepinefrina foram mantidas durante a administração da vasopressina. Dois gemelares com choque cardiogênico morreram com 8 e 21 horas de administração da medicação. O recém-nascido com choque não-séptico secundário a uma doença primária morreu com 61 horas da administração e apresentava sinais de necrose hepática à autópsia que foram atribuídas possivelmente à vasopressina. Bidegain e cl relataram a evolução de 20 neonatos abaixo de 1000 g que receberam vasopressina intravenosa na dose de 0,01 U/kg/h a 0,04 U/kg/h para hipotensão refratária. A droga foi administrada em torno do 10º dia de vida (mediana 10 dias; 1 a 240), com duração de infusão de 20 horas (mediana 20 horas; de 1 a 171 horas), levando ao aumento da pressão sanguínea média de 26 mmHg para 41 mmHg após 12 horas de infusão. Os pacientes tinham o diagnóstico de sepse (15) e enterocolite necrosante (5). Estavam em uso de dopamina, hidrocortisona e epinefrina antes do início da vasopressina e a dose dessas medicações pode ser reduzida durante a infusão da vasopressina. Houve 13 óbitos (65%). Hemorragia intraventricular foi observada em 5/9 crianças que receberam vasopressina nos primeiros 3 dias de vida. Nenhum paciente apresentou complicações isquêmicas de membros. Houve 4 óbitos por enterocolite, dos quais 3 tinham o diagnóstico previamente ao início da droga. A vasopressina poderia piorar a perfusão esplâncnica de alguns pacientes. A vasopressina é uma medida de exceção que deve ser utilizada com monitorização ecocardiográfica e da saturação venosa central. Ela provoca potente vasoconstrição e deve ser mantida pelo menos uma terapia inotrópica adicional com uma dose baixa de adrenalina ou dobutamina.

24. A vasopressina em doses de 0.01 a 0.04 unidades/kg/hora aumentou a PAM neste grupo de crianças com EBPN e possibilitou uma redução das doses de catecolaminas. Os aumentos na PAM poderiam refletir melhores níveis de vasopressina. Em crianças pré-termos com PRESSÃO ARTERIAL baixa, níveis de vasopressina plasmáticos podem ser consistentes com deficiência relativa de vasopressina em condições de choque. Hipoperfusão esplênica é uma complicação potencial da vasopressina, particularmente em relação a RN de extremo baixo peso. Existe a possibilidade de que o tratamento com vasopressina possa piorar a perfusão esplênica e causar impacto negativo no desfecho dessas crianças. São necessárias mais pesquisas para avaliar o uso de vasopressina em recém-nascidos de extremo baixo peso com hipotensão refratária, para determinar a farmacocinética, o tempo adequado para iniciar o tratamento, a eficácia e os efeitos colaterais da vasopressina.

25. Vasopressin and terlipressin in neonates and children with refractory septic shock.Biban P, Gaffuri M.Curr Drug Metab, 2013,14,000-000 Baixas doses de vasopressina e seu análogo, a terlipressina, parece ter potencial de restaurar o tônus vasomotor em condições refratárias a catecolaminas, melhorando a perfusão do órgão com preservação do fluxo renal, em crianças com choque séptico. A terlipressina tem maior seletividade para os receptores vasculares e maior vida média (6 horas versus 6 minutos com a vasopressina), maior duração da ação (2-10 horas versus 3-60 minutos com a vasopressina).Assim, a terlipressina pode ser administrada em forma de bolus intermitente (1,4 a 20µg/kg cada 4 a 12 hs e infusão contínua, variando entre 2,6 a 10µ/kg/h. No entanto, a melhor dose, tempo para começar e o modo de administração precisam de ser determinadas em futuros ensaios controlados Efeitos colaterais:acidose metabólica, isquemia intestinal, hipocalemia Estes agentes devem ser considerados como drogas de “resgate” nas crianças com choque séptico refratário a adequada reposição de flúido e com altas doses de catecolaminas Principalmente nos prematuros, são necessários mais estudos, devido a baixa incidência de choque resistente a catecolaminas nestes neonatos

26. Na maior parte das crianças incluídas no presente estudo, a Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido (HPPRN) foi associada ao choque séptico. A HPPRN é usualmente associada com baixa pressão sistêmica e baixo débito cardíaco devido a um aumento da pós-carga do ventrículo direito e disfunção miocárdica. Outros dados sugerem que a noradrenalina (NA) pode melhorar o desempenho cardíaco na hipertensão pulmonar. No atual estudo, a necessidade de O2 diminuiu durante a infusão de NA, sugerindo que o aumento da pressão aórtica NA-induzida pode ser associado à melhora da disfunção cardíaca induzida pela HPPRN.

27. A avaliação global da circulação, o essencial quando estamos diante de um RN que necessita de suporte cardiovascular é: o tratamento idealmente deveria ser orientado para a fisiopatologia e qualquer droga deve ser individualizada para respostas individuais e contra resultados adversos. Nossos resultados indicam que uma abordagem cuidadosa para tratar hipotensão sistêmica precoce em bebês de baixo peso, evitando qualquer aumento descontrolado da pressão arterial média pelo uso criterioso de vasoconstritores, não implica qualquer risco adicional para curto ou resultados adversos a médio prazo, sobretudo no desenvolvimento neuropsicomotor. Estes resultados são especialmente notáveis​​, porque os RN do estudo que receberam vasopressores foram RN mais imaturos e que tinham mais circulação cerebral pressão passiva em relação aos controles. No entanto, como este estudo não teve poder para o prognósticopequenas diferenças entre os grupos podem não ter alcançado significância estatística. Além disso, foi estabelecido o limite de pressão arterial média baixo, quando inferior a idade gestacional para se realizar apoio cardiovascular. No entanto são necessários protocolos usando diferentes critérios para tratamento para estabelecer valores de pressões normais em pacientes não hipotensivos. Novos estudos são necessários para avaliar, se trazendo os níveis de pressão para valores “normais” melhoria o prognósticos destas crianças. Early systemic hypotension and vasopressor support in low birth weight infants: impact on neurodevelopment.Pellicer A, Bravo MC, Madero R, Salas S, Quero J, Cabañas F.Pediatrics. 2009 May;123(5):1369-760). Artigo Integral.

28. QUAL É O INOTRÓPICO QUE DEVEMOS USAR? a DOPAMINA aumenta a pressão arterial por induzir vasoconstricção periférica, com conseqüente queda do débito cardíaco (quando se aumenta a resistência vascular, o débito cardíaco diminui) a DOBUTAMINA aumenta modestamente a pressão arterial, MAS produz maior aumento do fluxo sistêmico do que a dopamina Assim, o aumento da pressão arterial obtida pelo uso da dopamina pode ser contraprodutivo, devido à queda do débito cardíaco, durante o primeiro dia de vida Portanto, temos que decidir se vamos tratar a pressão arterial independente do débito cardíaco ou se vamos raciocinar em termos de débito cardíaco também ou se vamos usar uma combinação dos dois: nem pressão arterial baixa, mas também nem baixo débito cardíaco. Se vamos usar uma combinação dos dois, com certeza será a melhor escolha. Lembrar sempre de corrigir a volemia (com soro fisiológico) antes de lançar mão de drogas inotrópicas e vasoativas.

29. Os dados demonstram que os bebês cujas mortes foram consideradas “não inevitável”, baseado na condição de nascimento, receberam uma substancial expansão volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2 ml / kg, P <0,01). A indicação mais comum para o expansão de volume é a hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além estas crianças hipotensos podem ter volume sanguíneo semelhantes aos normotensos. Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que ao suporte com drogas inotrópicas.

31. Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram uma probabilidade 14 vezes maior de desenvolver hemorragia intraventricular quando receberam volume excessivo enquanto se apresentavamnormotensos. Expansão de volume excessiva pode conduzir a um maior comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca e hipotensão arterial, que poderia, por sua vez, levar a uma mais rápida administração de grandes volumes. As conseqüências do comprometimento miocárdico podem levar a manifestações como hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana ou parada cardiorrespiratória. Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’ não inevitáveis ' e a maioria (nove em cada 12) dos bebês que morreram a partir dessas condições receberam > 30 ml / kg expansão volumétrica.

32. O tratamento do choque neonatal deve ser guiado pela informação hemodinâmica e clínica, assim como pela patogênese do choque. Nos RN, o fator patogênico predominante é a DIMINUIÇÃO DA RESISTENCIA VASCULAR. Então, o uso de somente inotrópicos (dobutamina, milrinona) deve ser desencorajado. No entanto, os RN com choque séptico podem apresentar baixo débito cardíaco e alta resistência vascular periférica e pulmonar. Nestes casos, se a terapia pressora não melhora o desempenho cardiovascular, a adicionar dobutamina ou, em pacientes com deficiente função diastólica, considerar o uso de milrinona. As doses devem ser aquelas para manter o débito cardíaco e pressão arterial na faixa do normal. O uso de esteróide em baixa dose (hidrocortisona) melhora a sobrevivência no choque séptico de crianças e adultos com insuficiência adrenal relativa. Não há dados disponíveis do efeito da administração do esteróide na mortalidade no choque neonatal. No entanto, os RN, especialmente pré-termos parece ter uma insuficiência supra-renal relativa (contribui com a hipotensão refratária aos vasopressores: dopamina >=10g/Kg/min) que se beneficiam com doses fisiológicas de hidrocortisona (1mg/Kg/dose cada 8/8 horas por 5 dias). Não se tem respostas quantos aos efeitos colaterais a longo prazo. Se possível, embora discutível, checar o cortisol sérico pré-hidrocortisona (<5g/dL) para a definição da insuficiência adrenal relativa. Não há dados disponíveis sobre o uso de hormônios tireoidianos no choque séptico neonatal, assim como o uso de mineralocorticóides, como o 9-alfa-fluorhidrocortisona. Na ausência de ensaios clínicos apropriadamente desenhados para o manuseio do choque séptico neonatal, este manuseio deve ser muito mais baseado na experiência do que na evidência. Há muito que aprender de futuros estudos clínicos adequadamente desenhados: faltam dados de mortalidade e morbidade (incluindo o desenvolvimento neurocomportamental a longo prazo) associado com a hipotensão neonatal e seu manuseio; evidência de que o uso do ecocardiograma funcional melhora o prognóstico do choque neonatal; estudo da fisiopatologia e as respostas hemodinâmicas associadas com o tratamento do choque neonatal.

33. Associação entre PCA e hipotensão refratária pode ser de causa e efeito. Colabora para essa hipótese -Hipotensão necessitando de altas doses de vasopressores geralmente precede o diagnóstico de PCA (como nesse estudo); -Não há melhora com os vasopressores, pois não há na PCA comprometimento do miocárdio ou mesmo da resistência vascular periférica; -Há estudos que mostram que após o fechamento da PCA se observa aumento da pressão arterial; -Outros estudos mostram que o uso profilático de indometacina diminui a incidência de hipotensão Consultem também!

34. Regressão logística mostra que infecção por Gram-negativo é um dos preditores independentes mais importantes para óbito até 28 dias e desfecho adverso aos 18 meses, em RN com choque séptico. Isso pode ser explicado pela fisiopatologia da sepse no RN pré-termo: disfunção precoce do miocárdio imaturo; imaturidade do sistema imune neonatal e imaturidade do sistema nervoso autonômico.

35. HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL UNIDADE DE NEONATALOGIA Rotina para Manuseio de Casos de Choque Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do paciente Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC) Primeira Etapa (60 min) Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor) Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg) Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas) Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia documentadas Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora) Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg

36. Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistente Quarta Etapa Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

37. CONSULTEM MAIS EM: CHOQUE NO RECÉM-NASCIDO

38. Analisando...Dr. Paulo R. Margotto Tivemos acesso a artigos sobre CHOQUE, com enfoque maior no CHOQUE SÉPTICO (a causa predominante do choque neonatal é a sepse). São colocadas diferenças entre o Choque do Adulto e Choque da Criança e principalmente do Pré-termo. A pronta instituição da antibioticoterapia faz a diferença na mortalidade (uma vez prescrito, administrar imediatamente!). Para uma terapia cardiovascular racional, é de fundamental importância o conhecimento da ecocardiografia funcional (o uso destas drogas inotrópicas, vasodilatadores e vasopressoras deve ser guiado por parâmetros hemodinâmicos do paciente, como débito cardíaco, resistência vascular sistêmica). Por exemplo, um RN com alto débito cardíaco e hipotensão arterial (choque quente), considerar o uso de noradrenalina! Baixo débito cardíaco, pressão arterial normal e deficiente função ventricular esquerda, considerar a milrinona! Em condições de resistência a à terapia flúida e às catecolaminas, pensar no uso de hidrocortisona (principalmente se acompanhado de hipoglicemia) e possivelmente vasopressina (e seu análogo terlipressina com vantagem de ter maior vida média), embora sejam drogas consideradas de “resgate” (risco de complicações isquêmicas intestinais). Além do mais, é importante que se lembre que os pré-termos apresentam baixa incidência de choque resistente às catecolaminas. A persistência do canal arterial é um das causas que mantem a hipotensão arterial e a sobrecarga hídrica, pode levar à edema pulmonar e insuficiência cardíaca. A oferta hídrica excessiva (repetidas expansões nos pré-termos se associam a maior mortalidade).

39. Obrigado! Drs. André Gusmão (R3-UTI-Pediátrica), Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto e João Paulo (R2 Pediatria do Hospital Paranoá)