1 / 45

ÜLSERATİF KOLİTTE MEDİKAL TEDAVİ (Özetin özeti)

İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. ÜLSERATİF KOLİTTE MEDİKAL TEDAVİ (Özetin özeti). Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı. ÜK de tedavinin amacı;. Remisyon sağlanması Remisyonun sürdürülmesi Komplikasyonların önlenmesi -Büyüme yetersizliği -Anemi

rocco
Télécharger la présentation

ÜLSERATİF KOLİTTE MEDİKAL TEDAVİ (Özetin özeti)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı ÜLSERATİF KOLİTTEMEDİKAL TEDAVİ(Özetin özeti) Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

  2. ÜK de tedavinin amacı; • Remisyon sağlanması • Remisyonun sürdürülmesi • Komplikasyonların önlenmesi -Büyüme yetersizliği -Anemi -Kanser -Deri lezyonları (EN, PG) -Artropati -Cerrahi tedavinin optimizasyonu

  3. ÜK tedavisinde halen kullanılmakta olan ilaçlar • Sulfasalazine (SASP) • Mesalamine (5-ASA) -Oral -Topikal (Lavman / köpük / Supp.) • Kortikosteroidler -Topikal (Lavman / köpük / Supp.) -Oral -Parenteral • İmmunomodülatörler -6-MP / AZA -CyA / MTX • Anti-TNF alfa (Infliximab) Enterik immun yanıt İnflamasyon

  4. Cerrahi Cy.A Infliximab İV kortikosteroidler Infliximab Oral / Lokal kortikosteroidler veya 5-ASA 5-ASA (Oral / Lokal) ŞİDDETLİ ORTA HAFİF %90 HASTALIK AKTİVİTESİ

  5. ÜK de hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi(Truelove - Witts) (Klinik + Bioşimik + Endoskopik aktivite) HAFİF ORTA ŞİDDETLİ Dışkılama (# /gün) <4 >6 >10 Dışkıda kan Seyrek Sıklıkla Her zaman Vücut ısısı (C0) Normal >37.5 >37.5 Nabız (#/dk) Normal >90 >90 Hb. (g /dl) Normal Normalin Transfüzyon %75 den az ihtiyacı E.sed. hızı. (mm / saat) <30 <30 >30 Radiografi Normal Parmak izi Dilate kolon Karın muayenesi Normal Hassasiyet (+) Hassasiyet (+) Rebound (-) Distansiyon (+) Barsak sesleri Rebound (+)

  6. -Pancolitis -Extended colitis -Left side colitis -Distal colitis -Proctitis

  7. Mesalamine -Oral -Topikal Kortikosteroidler Cyclosporine Infliximab -Oral (Aynı dozda) -Topikal -Mesalamine (?) -AZA / 6-MP (?) -AZA / 6-MP -Infliximab - AZA / 6-MP İndüksiyon Remisyon idamesi

  8. Sulfasalazine (SASP) Aktif ÜK İdame tedavisi • Standart doz: 2-4g/gün 1-4g/gün • Tedaviye yanıt: %64-80 %68-80 • İlaç etkileşimi: Digoxin’ in biyoyararlılığını etkileyebilir, folik asit absorpsiyonunu azaltır. • Yan etki (%20): Bulantı,deri döküntüsü, ateş, baş ağrısı,karın ağrısı hemoliz, hepatit pankreatit, nöropati, agranülositoz, infertilite, folat eksikliği • Kontrendikasyon: Salisilatlara ve sülfonamide aşırı duyarlılık, porfiria. • Fiyat: 30-50 $ / ay. Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

  9. %100 %50 Cevap Toksisite Sulfasalazine g/gün 1 2 3 4 Sulfasalazine doz / toksisite In:Kirshner JB.ed.Inflammatory Bowel Disease,5’th ed.2000.

  10. 5-aminosalicylic acid (Mesalazine, 5-ASA) Oral tedavi (Aktif ÜK) (İdame tedavisi) Lokal tedavi • Standart doz:3-4.8g/gün 1-3g/gün 2-4g/gün • Tedaviye yanıt:%40-75 %55-80 %60-89 • İlaç etkileşimi:Warfarin kulananlarda PTZ nı uzatabilir, diüretiklerin etkisini, rifampisin in tüberkülostatik etkisini artırabilir. Lactulosekullanımı kolon pH sını düşüreceğinden 5-ASA salınımını azaltabilir. • Yan etki (%0.01-0.1):Karın ağrısı, ishal (özellikle olsalazine ile), gaz, bulantı, kusma, baş ağrısı, myalji, artralji, pansitopeni, alopesi, KC fonksiyonlarında değişiklik, plöro-perikardit, nefrotoksisite, pulmoner toksisite (bronşial astım benzeri). • Kontrendikasyon:Salisilatlara ve mesalazine aşırı duyarlılık. • Fiyat: Maksimum dozda aylık 200-300 $ / ay. Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

  11. 5-ASA nın GİS de salınımı

  12. Aktif ÜK tedavisinde 5-ASA doz / cevap ilişkisi İntolerans olmadan cevap (%) Doz (g/gün) N Eng J Med 1987;317:1625-1629 Am J Gastroenterol 1993;88:1188-1197 Ann Intern Med 1991;115:350-355

  13. ASCEND* I & II verileri • İki faz 3, çok merkezli,randomize çift kör kontrollü çalışma • Orta dereede aktif 423 ÜK hastası 4.8g/gün ve 2.4g/gün (800mg tb.) 5-ASA ile tedavi ediliyor • 4.8g/gün dozda 5-ASA ile tedavi edilen gurupta etkinlik istatiksel olarak anlamlı ölçüde daha fazla • Her iki dozda da tedaviye tolerans iyi ve yan etki profili benzer ölçüde ve çok düşük seviyede (*)ASCEND: Assessing the Safety and Clinical Efficacy of a New Dose of 5-ASA Am J Gastroenterol 2005;100:2478 -2485

  14. ASCEND* I & II verileri Orta derecede aktif ÜK olguları İyileşme oranı (%) n=223 n=198 n=223 n=200 n=223 n=198 n=223 n=200 p=0.058 p=0.034 Am J Gastroenterol 2005;100:2478 -2485 (*)ASCEND: Assessing the Safety and Clinical Efficacy of a New Dose of 5-ASA

  15. ÜK de remisyonun sürdürülmesinde oral 5-ASA dozu % Remisyon 2,4g/gün Ay Ann Intern Med 1996;124:204-211 World J Gastroenterol 2008;14(3):354-377

  16. Transvers kolon İnen kolon Çıkan kolon Sigmoid kolon Lokal (Rektal) 5-ASA Rektum

  17. Distal ÜK tedavisinde oral ve rektal 5-ASA nın tek başına ve kombine kullanımı Tedaiye yanıt % Am J Gasstroenterol 1997;92:1867-1871

  18. Distal ÜK de remisyonun sürdürülmesinde lokal 5-ASA kullanım sıklığının etkisi (4g enema) Remisyonda kalma % Miner P. Gastroenterology 1994;106:106:A736

  19. Distal ÜK de remisyonun sürdürülmesinde oral ve lokal 5-ASA nın etkinlikleri 4g enema (gün aşırı) % Remisyon Am J Gastroenterol 1997;92:1143-1147

  20. Distal ÜK de konvansiyonel steroid vs 5-ASA enema tedavisinin semptomatik remisyon üzerindeki etkisi Campieri Friedman Danish 5-ASA study group Farup Lee 0.1 1 10 100 Kortikosteroidler daha iyi Oddsratio 5-ASA daha iyi Gut 1997;40:775-781

  21. 6 hafta 8 hafta % Remisyon 2g 5-ASA Lokal tedavide 5-ASA > Kortikosteroid Cohen R.Am J Gastroenterol,2000

  22. Kortikosteroidler Oral / IV Lokal (enema,supp,köpük) • Standart doz: Prednisone 15-60mg/gün 20mg Hydrocortisone 300mg/gün 100mg • Tedaviye yanıt: %45-90 %40-90 • İlaç etkileşimi:Phenitoin, phenobarbital, ephedrine ve rifampin kortikosteroidlerin metabolik klirensini artırabilir. Diüretiklerle birlikte kullanıldığında hipokalemi oluşturabilir. • Yan etki:Hipertansiyon, hipokalemi, hiperglisemi, psikolojik değişiklikler, sıvı retansiyonu, subkapsüler katarakt, osteoporoz, myopati. • Kontrendikasyon:Kortikosteroidlere aşırı duyarlılık, sistemik fungal enfeksiyonlar ve aktif Tbc. • Relatif kontrendikasyon:DM, konjestif kalp yetersizliği, glokom ve labil hipertansiyon Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

  23. 1.Ay sonunda Kortikosteroide yanıt Remisyona giren hastalar Yanıtsız %16 n=10 Cerrahi tedavi %29 n=18 Parsiyel yanıt %25-30 n=19 1 yıl sonra Uzun süreli remisyon %49 n=31 Steroide bağımlı %22 n=14 Tam yanıt %54-60 n=34 - Kortikosteroidler idame tedavisinde etkili değil - Steroide bağımlılık !!! - Remisyon sağlandıktan sonra alternatif tedaviler düşünülmeli Gastroenterology 2001;121:255-260

  24. Hafif - orta şiddette distal ÜK te sistemik kortikosteroidlerin rektal yoldan uygulanması Çalışma n Süre Steroid dozu Steroidle Plaseboda p remisyon remisyon Br Med J 1958;14:1072-1077 Gut 1962 ;3:207-210 Br Med J 1958;14:1077-1082

  25. Budesonid Yan etki sıklığı az Distal ÜK de lokal tedavide daha etkili Giochetti P. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.

  26. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Azathioprine / 6-Mercaptopurin (6-MP) Oral • Standart doz:1.5-2.5mg/kg (100-200mg/gün) • Tedaviye yanıt veya steroid dozunda azalma :%30-78 • İlaç etkileşimi: Allopurinol 6-MP detoksifikasyonunu azalttığından birlikte kullanımda 6-MP dozu 1/3-1/4 oranında azaltılmalıdır. Co-trimazole ve ACE inhibitörleri ile kullanımı lökopeni ve anemi gelişimini kolaylaştırabilir.Warfarin’in antikoagülan etkisini artırabilir. • Yan etki:Kİ supresyonu, pankreatit (%3-15),bulantı, ateş, deri döküntüsü, hepatit. (Ort. intolerans %10) • Kontrendikasyon:6-MP ne aşırı duyarlılık, sistemik enfeksiyonlar, daha öce alkile edici ajanlarla tedavi görmüş RA. • Fiyat:200-250$ / ay. Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

  27. Azathioprine Nonenzimatik konversiyon 6-Mercaptopurine (6-MP) Thiopurin methyltransferase Xanthine oxidase Hypoxanthine-phosphoribosyl-transferase (HPRT) 6-methlymercaptopurine Thiouric acid 6-Thioinosine-5’-monophosphate 6-Thioxanthosine-5’-monophosphate 6-Thioguanosine-5’-monophosphate -diphosphate -triphosphate Thioguanine nucleotides (TGN) Kromozom 6p %88.6 normal (14-25 U/ml RBC) %11.1 orta (5-13.9 U/ml RBC) %0.3 düşük (<5 U/ml RBC) Eritrosit 6-TG düzeyi >450pmol = myelotoksisite

  28. Steroide bağımlı aktif ÜK de AZA / 6-MP 80* 4 %78 %68 2.5 0.45 52 %40 %23 2.5 0.15 79** 52 %36 %59 1.5 0.04 20*** 12 %60 %80 2.5 NS 52**** 48 %58 %26 2 0.04 73***** 96 %74 %70 2.2 >0.1 12****** 48 %29 %60 100mg NS n Süre Tedaviye yanıt (%) Doz (mg/kg) p (Hafta) AZA Plasebo Br Med J,1974;4:627-630*, Br Med J1992;305:20-22**,Am J Dig Dis 1975;20:115-120***, Gastroenterology 2001, Am J Gastroenterol 2001;96:2797-2798*****, BMJ 1992;305:20-22******

  29. Steroide bağımlı ÜK de AZA / 6-MP tedavisi steroid dozunun azaltılmasını sağlarmı? 26 h.* 18mg 20mg NS 6mg 17mg <0.05 1.5 26 h.** 22mg 23mg NS 2mg 14mg <0.001 2-2.5 Steroid dozu Steroid dozu AZA dozu Süre AZA öncesi Plasebo p AZA sonrası Plasebo p (mg/kg) Rosenberg. Gastroenterology,1979* Kirk. Br Med J, 1982**

  30. Aminoglikozidler Vankomycin, Aamphotericine-B Ketoconazole, Co-trimazole, H2 reseptör blok. NSAEİ lar Diltiazem Verapamil Metoclopramide Eriyhromycin Rifampin Phenytoin Phenobarbital Carbamazepine CyA CyA P-450 P-450 Cyclosporine (CyA) İV Oral • Standart doz:4mg/kg/gün 5-7.5mg/kg/gün • Tedaviye yanıt:Şid.akt. ÜK de %80 Kronik aktif ÜK de %39-54 • İlaç etkileşimi: • Yan etki:Hipertansiyon, nefrotoksisite, hirsutizm, tremor, parestezi, gingiva hiperplazisi, elektrolit düzeylerinde değişiklikler, bulantı, kusma, hepatotoksisite. • Kontrendikasyon:CyA ya aşırı duyarlılık, renal yetersizlik, sistemik infeksiyon varlığı. • Fiyat:Oral tedavi 1000 $ / ay. NEFROTOKSİSİTE Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.

  31. Steroide dirençli şiddetli ÜK de CyA tedavisi 20* - %82 %0 <0.001 4 20** %70 %60 NS 4 20*** %67 %93 - NS 4 30**** %64 - %53 NS 4 73***** %84 - - 4 6 aylık tedavi sonrasında hastaların %45 inde kolektomi uygulanmış n CyA Steroid + CyA Sadece steroid p Doz (mg/kg) Lichtiger 1994*,D’Haens 2001**,Bonassi1998***, D’Haens 2001****, Van Ache 2003*****

  32. Anti-TNF alpha (Infliximab) İV infüzyon • Standart doz: 5-15mg/ kg 2 hafta ara ile 2.doz sonrasında 8 haftada bir • Tedaviye yanıt : Şiddetli aktif ÜK de %54-88 İdame tedavisinde %35-45 • İlaç etkileşimi: ? • Yan etki: Flushing ve infüzyona bağlı reaksiyonlar, injeksiyon yerinde deri döküntüleri, pnömoni, sellülit, lupus benzeri reaksiyon. • Kontrendikasyon: Infliximab ve murin proteinlerine aşırı duyarlılık, aktif Tbc. • Fiyat: 500-1500$/ infüzyon Hommes DW.Current Opinion in Gastroenterology,2003.

  33. Monoklonal IgG1, %25 murine %75 insan proteini Humanize (%95) monoklonal IgG4 TNFp75 reseptörü kopyasına bağlı insan IgG1 Soluble p55 TNF-alfa reseptör antikoru %100 humanize %100 humanize Recombinant IgG1

  34. Şiddetli aktif ÜK de Infliximab tedavisi Çalışma n Doz Inflxmb. Plaseb. Steroidle remisyon remisyon remisyon

  35. % %67 n=18 %44 %33 n=9 n=22 Şiddetli aktif ÜK de Infliximab infüzyonuna cevap Chey. Inflammatory Bowel Disease,2001

  36. ACT 1 çalışması (Active ulcerative Colitis Trial) ( * ) İnfüzyonlar

  37. ACT-1 & ACT-2 çalışmaları(Klinik yanıt) ACT-2 ACT-1 * * * * * * * * * * Tedaviye yanıt (%) (*) p<0.002 ve 0.001 Rutgeerts et al, Sandborn et al. L, Dig Dis Week 2005, A688, 689

  38. ACT-1 & ACT-2 çalışmaları(Klinik remisyon ve mukozal düzelme) ACT-2 ACT-1 * * * * * * * * * * Tedaviye yanıt (%) (*) p<0.003 ve 0.001 Rutgeerts et al, Sandborn et al. L, Dig Dis Week 2005, A688, 689

  39. ÜK de nezaman cerrahi tedavi ? • Masif kanama • Tedaviye cevapsız toksik megakolon veya perforasyonu düşündüren bulguları olan toksik mega kolon • Striktüre bağlı obstrüksiyon • Malignite veya ileri derecede displazi • Tedaviye yeterli cevap vermeyen sistemik komplikasyonlar • Tedaviye dirençli ve yaşam kalitesini etkileyen semptomların varlığı • Steroide bağımlılık • Medikal tedaviye intolerans • ÜK li hastanın 1.derece akrabasında kolon kanseri varlığı? ELEKTİF ACİL

  40. Şiddetli aktif ÜK de Medikal tedavinin 3. gününde; Dışkılama sayısının 9 / gün veya daha fazla olması veya Dışkılama sayısının 3-8 / gün + CRP>45mg/l olması Dışkılama sayısı ± [ 0.14 X CRP(mg/L)] < 10 1 ay içinde kolektomi +PR : %16 > 10 1 ay içinde kolektomi +PR : %87 +PR %85 Şiddetli kolit %70 Toksik megakolon %20 Perforasyon < %10 Kanama < %5 Cerrahi tedavi Travis. Gut,1996.

  41. Hafif - orta şiddette ÜK de tedavi Akut hastalık Enterik patojen olasılığını uzaklaştır Distal kolit Sol taraf koliti veya Ekstensiv kolit Oral 5-ASA Rektal tedavi istemeyen hasta Rektal tedavi Yanıt yeterli Yetersiz yanıt Lokal tedavi ( 5-ASA veya steroid) 5-ASA dozunu artır veya lokal 5-ASA ekle Oral 5-ASA tedavisini sürdür Oral 5-ASA Yetersiz yanıt Yanıt yeterli Yanıt yeterli Yetersiz yanıt İdame tedavisi Yetersiz yanıt Oral steroid

  42. Orta – ileri derecede aktif ÜK de tedavi Orta derecede aktif hastalık Şiddetli aktif hastalık ? Yetersiz yanıt Yetersiz yanıt Oral steroid IV steroid Hastayı Cy A için değerlendir Yetersiz yanıt Yanıt yeterli Yanıt yeterli Tedavi başarılı AZA / 6 MP Yetersiz yanıt Yetersiz yanıt Dozu azaltarak kes Tedavi başarılı Yetersiz yanıt Infliximab Kolektomi Yanıt yeterli Tedaviyi 5-ASA ile sürdür ve izle Tedaviyi AZA / 6 MP ile sürdür Infliximab tedavisini sürdür ? Yanıt yeterli

  43. ÜK de halen denenmekte olan diğer tedaviler • Heparin • Lökoforez • PPAR-gamma ligands (Rosiglitazone) • Nicotine • Kİ transplantasyonu?

More Related