QUÉ ES Y QUÉ HACE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

1. Superintendencia de Salud QUÉ ES Y QUÉ HACE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

2. Actores del Sector salud: múltiples agentes Hasta 31 Dic de 2004 MINISTERIO DE SALUD Regulación SISP ISP Personas Fuentes FISCO Empresas financiamiento 7% Aporte 0,9% Seguros FFAA Mutuales FONASA ISAPRE Clínicas y Centros Servicios de Salud privados Sector Público Sector Privado Superintendencia de Isapres

3. Contratos Instrucciones Ley 18.933 Superintendencia de Isapres1990 – 31 de Diciembre de 2004 SUPERVIGILANCIA Personas ISAPRES CONTROL RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS

4. Actores del Sector salud: múltiples agentes Desde el 1 enero de 2005 MINISTERIO DE SALUD Regulación SISP ISP Personas Fuentes FISCO Empresas financiamiento 7% Aporte 0,9% Seguros FFAA Mutuales FONASA ISAPRE Clínicas y Centros Servicios de Salud privados Sector Público Sector Privado SUPERINTENDENCIA DE SALUD

5. FONASA Ley 18.469 DS 369 Contratos Instrucciones Ley 18.933 Superintendencia de Salud AUGE SUPERVIGILANCIA G E S Personas CONTROL PRESTADORES Ley 19.966 ISAPRES RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS MINISTERIO DE SALUD Ley 19.937 REGULACIÓN RECTORÍA

6. Superintendencia de Salud FISCALIZACIÓN DE LAS GARANTÍAS EN SALUD (GES o AUGE)

7. Garantías Explícitas en Salud (GES) ¿CUÁLES SON LAS GARANTÍAS? • ACCESO • OPORTUNIDAD • CALIDAD • PROTECCIÓN FINANCIERA

8. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿A qué se va a tener acceso? CURATIVO PREVENTIVO Garantías Explícitas en Salud (GES) para las patologías AUGE Examen de Medicina Preventivo (EMP)

9. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿A qué se va a tener acceso en lo curativo? • Insuficiencia Renal Crónica • Cardiopatías Congénitas Operables • Cáncer Cérvico-uterino • Cuidados Paliativos en Cáncer Terminal • Infarto Agudo al Miocardio • Diabetes Mellitus tipo I • Diabetes Mellitus tipo II • Cáncer de Mama • Disrrafias Espinales • Escoliosis • Cataratas • Artrosis de Cadera que requiere prótesis • Fisura Labiopalatina • Cánceres Infantiles • Esquizofrenia • Cáncer de Testículo • Linfoma del Adulto • VIH/SIDA • Infección Respiratoria Aguda Infantil • Neumonia de manejo ambulatorio • Hipertensión Arterial • Epilepsia No Refractaria • Salud Oral • Prematurez • Trastornos de Conducción (marcapaso) Para estas patologías se eliminan las preexistencias Año 2005 25 Problemas GES Año 2006 40 Problemas GES Año 2007 56 Problemas GES

10. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿A qué se va a tener acceso en lo preventivo? Riesgo por edad y sexo • Recién Nacidos • Embarazadas • Niños • Adultos • Examen físico • Cuestionario • Exámenes de Lab. Población general y algunas personas con factores de riesgo

11. Garantías Explícitas en Salud (GES) • Hipotiroidismo Congénito • Fenilcetonuria • Sífilis Congénita RECIEN NACIDOS • Diabetes Mellitus • VIH/SIDA • Sífilis EMBARAZADAS • Hipertensión Arterial • Cáncer Cérvico-uterino • Cáncer de Mama • Dislipidemia • Depresión • Bebedor Problema • VIH/SIDA • Tabaquismo • Obesidad • Tuberculosis ADULTOS

12. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿Qué significa la oportunidad? • Cumplimiento de plazos establecidos en Decreto Supremo del Ministerio de Salud N° 170 Ejemplo: IAM, Atención inmediata, ECG dentro de los primeros 30’. Trombolisis dentro de 30’ y Hosp. y Tto médico dentro de 6 horas Ejemplo: Cataratas, una vez diagnosticada, Cirugía 1er Ojo dentro de 180 días

13. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿Qué significa la calidad? • Prestadores Acreditados • Cumplimiento de protocolos consignados en Decreto Nº 170 del Ministerio de salud, a modo de referencia

14. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿Qué significa la Protección Financiera? • Cumplimiento de copagos máximos establecidos en Decreto Supremo del Ministerio de Salud N° 170 para patologías GES (20% del valor determinado en el Arancel de referencia del Régimen) • Cobertura Financiera Adicional: 100% del copago una vez superado el deducible (29 cotizaciones mensuales, con un máximo de 122 UF)

15. Garantías Explícitas en Salud (GES) • FUNCIONAMIENTO PARA AFILIADOS A FONASA O ISAPRES OPERA EN UNA RED CERRADA DE PRESTADORES, NO EN MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN El Fonasa o mi Isapre me indica donde debo atenderme ¿Cómo opera?

16. Garantías Explícitas en Salud (GES) • FUNCIONAMIENTO Con el diagnóstico médico o sospecha de una enfermedad AUGE o GES: Solicitar en el Consultorio (FONASA), o en su ISAPRE, el acceso y la designación de un prestador VIA NORMAL ¿Cómo acceder a las GES? URGENCIA O RIESGO VITAL

17. GES o AUGE ISAPRES UNIDAD DE URGENCIA Familiares Mientras el paciente está en un prestador fuera de la red, las prestaciones se bonifican según su plan complementario, NO GES, pero, OJO, el copago se acumula para efectos del deducible. FONASA UNIDAD UCI/TIM PACIENTE EN RIESGO VITAL Estabilización Fisiológica HOSPITAL O CLÍNICA Estabilización Anatómica Se hospitaliza Se deriva Fallece

18. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿Quién y cómo va a fiscalizar el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud? • La Superintendencia de Salud a través de la Intendencia de Fondos • Un incumplimiento implicara la obligación de la Isapre y/o del Fonasa, de designar a otro prestador • La Superintendencia de Salud, en segunda instancia, designará a un nuevo prestador, instruirá sumarios y/o aplicará multas

19. Garantías Explícitas en Salud (GES) • ¿Cómo reclamo? SUPERINTENDENCIA DE SALUD AGENCIA REGIONAL TALCA 1 NORTE N° 963, DEPTO. 201 (EDIFICIO CENTRO 2000) FONOS 71-211263 O 71-211298 FAX 71-233240 superintendenciadesalud.cl • Primero, en el Fonasa o en mi Isapre • Segundo, cuando el reclamo efectuado al Fonasa o la Isapre no tuvo respuesta o tuvo una respuesta desfavorable, voy a la Superintendencia de Salud

20. El Contrato de Salud Previsional