ATENEO ANATOMO-PATOLÓGICO

1. ATENEO ANATOMO-PATOLÓGICO SERVICIO DE CARDIOLOGÍA HOSPITAL Dr. COSME ARGERICH Dr. PABLO SUTELMAN

2. MOTIVO DE INTERNACIÓN: Edemas MMII – Disnea CF III-IV. • ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que refiere comenzar en forma progresiva con edemas en MMII de tres meses de evolución, asociado a aumento del perímetro abdominal y disnea en CF III-IV. Consulta a médico de cabecera quién inicia tratamiento diurético, con respuesta parcial al mismo. Por lo que concurre a consultorios externos de este Hospital, en donde se decide su internación en Sala de Cardiología para diagnóstico y tratamiento.

3. ANTECEDENTES PERSONALES • ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES: • FRC: Diabetes tipo II. • CIA con reparación quirúrgica (hace 23 años). • OTROS ANTECEDENTES: • Gastritis crónica. • Hipotiroidismo.

4. EXAMEN FÍSICO

5. EXAMEN FÍSICO • Ap. Cardiovascular: Ingurgitación yugular 2/3 con colapso inspiratorio parcial. RHY presente. Adecuada perfusión periférica. Edemas 5/6 infrapatelar, 4/6 hasta raíz de muslo y sacro. Dressler presente. R1, R2 hiperfonético, soplo mesosistólico 3/6 a predominio en foco pulmonar sin irradiación. • Ap. Respiratorio: BMV, BEAB, sin ruidos agregados. • Abdomen: Blando, depresible, indoloro. RHA presentes. Hígado palpable 3 cm por debajo del reborde costal. • Ap. Neurológico: Lúcida, Glasgow 15/15, pupilas isocóricas reactivas, sin foco motor ni meníngeo. • Piel y TCS: Palidez cutáneo-mucosa. Placa eritematosa de bordes bien definidos, con aumento de la temperatura local, indurada y dolorosa en MMII bilateral, compatible con erisipela.

6. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

7. ECG

8. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

13. ECOCARDIOGRAMA – 10/01/2011 • Cavidades derechas severamente dilatadas con disfunción sistólica del VD. TAPSE 11 mm. • Por doppler color no se observa la presencia de shunt interauricular. • VI no dilatado con grosor parietal normal. • Movimiento paradojal del septum interventricular. • Función sistólica conservada. • IT severa por falta de coaptación de valvas. Diámetro del anillo tricuspídeo 46 mm. Flujo sistólico reverso en las venas suprahepáticas. PSAP 56 mmHg. VCI y suprahepáticas dilatadas sin colapso inspiratorio. • AI no dilatada. • No se observa derrame pericárdico.

14. EVOLUCIÓN SALA DE CARDIOLOGÍA

15. EVOLUCIÓN 10/01/2011 - 18/01/2011 Se realizan HCT por probable erisipela de MMII, iniciándose tratamiento ATB con clindamicina 600 mg c/6 hs EV, con una dosis de penicilina G benzatínica 2.400.000 UI IM. Se interpreta ECG como AAARV iniciándose tratamiento digital para control de FC y anticoagulación con HBPM. La paciente evoluciona hemodinámicamente estable, con deterioro del ritmo diurético, requiriendo furosemida en infusión continua hasta dosis máximas (1 gr). Ante la falta de respuesta al tratamiento diurético, se solicita IC con servicio de Nefrología indicándose triple bloqueo tubular con espironolactona 100 mg + hidroclorotiazida 25 mg. Por mejoría parcial, se decide iniciar dobutamina a 5 μg/kg/min con buena respuesta. Se solicita la realización de ETE para descartar la presencia de comunicación interauricular residual.

25. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO – 18/01/2011 • VI no dilatado con grosor parietal normal. Función sistólica conservada. • AI levemente dilatada (área 26 cm2). Sin evidencias de trombos. • VD severamente dilatado, con disfunción sistólica. TAPSE 10 mm. • AD moderadamente dilatada (área 32 cm2). • Septum interauricular sin solución de continuidad, sin evidencias de shunt. • IT severa por falta de coaptación de valvas. PSAP 97 mmHg. • No se detectan signos de desgarro intimal en aorta ascendente, arco ni aorta descendente. • No se observan imágenes compatibles con endocarditis. • No se observan masas intracavitarias.

26. EVOLUCIÓN UNIDAD CORONARIA

27. EVOLUCIÓN 19/01/2011 La paciente evoluciona con mejoría parcial en el ritmo diurético, con persistencia de signos de insuficiencia cardíaca derecha. Se decide su pase a UCO para realizar CVE programada de aleteo auricular de alta respuesta ventricular, con 635 J, en forma no exitosa.

28. ECG post-CVE

29. EVOLUCIÓN 21/01/2011 Se realiza IC con servicio de Electrofisiología, decidiéndose la realización de estudio electrofisiológico para diagnóstico de ritmo y eventual tratamiento.

30. ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO

32. ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO - 21/01/11 Se evidencia ritmo auricular originada en el techo de la aurícula derecha compatible en el mapeo intracavitario con ritmo sinusal. Dado el estado hemodinámico de la paciente se decide no inducir la arritmia.

33. ECG post-EEF

34. EVOLUCIÓN 22/01/11 - 29/01/11 La paciente presenta regular respuesta al tratamiento médico, iniciándose milrinona en dosis progresivas. Requiriendo oxígenoterapia permanente por desaturación arterial. Se realiza TAC de tórax para investigar la presencia de enfermedad tromboembólica e intersticiopatías.

35. TAC DE TÓRAX

36. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS TAC DE TÓRAX

37. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS TAC DE TÓRAX

39. TAC DE TÓRAX • Derrame pleural bilateral a predominio derecho. • Dilatación de vasos pulmonares compatible con HTP. • Infiltrado bilateral en vidrio esmerilado de forma triangular con vértice hacia hilio pulmonar a correlacionar con antecedentes clínicos de la paciente. • Hepatomegalia. • No se observa dilatación de vasos intrahepáticos o esplénicos. Ausencia de esplenomegalia. • No se observa la presencia de adenomegalias.

40. EVOLUCIÓN 30/01/2011 Evoluciona inestable hemodinámicamente bajo doble apoyo inotrópico, con deterioro del sensorio y signos de hipoperfusión periférica. Presenta PCR en contexto de TVMS sin respuesta a maniobras de RCP, evolucionando a asistolia. Se constata el óbito de la paciente a las 15:20 hs.

41. LABORATORIO