Estudos de coorte.

1. � Estudos de coorte.� Treinamento de M�todos de Pesquisa Cl�nico-Epidemiol�gica�CEARGS � Centro de Estudos de AIDS do Rio Grande do Sul. Erno Harzheim Servi�o de Epidemiologia, Instituto de Cardiologia-RS, Departamento de Medicina Social � UFRGS, Centro de Sa�de Escola Murialdo.

2. Considera��es iniciais 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa: A PERGUNTA da investiga��o (origem das hip�teses). 2. Estudos de coorte objetivam: estabelecer um nexo causal entre fatores de exposi��o e eventos (desfechos) do processo sa�de-doen�a; entretanto, eles n�o t�m condi��es de definir PLENAMENTE causalidade, mas permitem gera��o de hip�teses e reuni�o de evid�ncias sobre a associa��o entre o fator de exposi��o e o evento (doen�a) em estudo.

3. Como respondem � pergunta de investiga��o? PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIA��O ENTRE O FATOR DE EXPOSI��O E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQU�NCIA L�GICA TEMPORAL.

4. Estudos de Coorte O QUE � UM ESTUDO DE COORTE? � estudo observacional, longitudinal, anal�tico e prospectivo (ou retrospectivo). �

5. Estudos de Coorte Caracter�stica principal: Longitudinalidade (seguimento - �follow-up�): compara a experi�ncia ao longo do tempo de um grupo exposto e outro n�o exposto (fatores de risco, fatores protetores) indo de encontro �s conseq��ncias da exposi��o (doentes/sobreviventes, evento/aus�ncia do evento). �Exposi��o Desfechos

6. Estudos de coorte Classifica��o: Prospectivos: a exposi��o � medida no momento de sele��o dos sujeitos e o(s) evento(s) durante o seguimento; Retrospectivos: informa��o sobre a exposi��o (e �s vezes tamb�m sobre o(s) evento(s)) s�o coletadas atrav�s de registros j� existentes.

7. Estudos de coorte Doentes EXPOSTOS � Sadios POPULA��O Pessoas sem a doen�a e em risco de adoecer Doentes N�O-EXPOSTOS Sadios � TEMPO

8. PRINCIPAIS PASSOS 1 - Definir a Pergunta da Investiga��o; 2 - Sele��o da Popula��o em Estudo; 3 - Mensura��o da Exposi��o; 4 � Seguimento; 5 - Determina��o dos Desfechos; 6 - An�lise dos Dados; 7 � Interpreta��o.

9. 1.�� DEFINIR A PERGUNTA DA INVESTIGA��O

10. 2. SELE��O DA POPULA��O EM ESTUDO Tipos: din�mica/fechada; pop. geral, grupos pop. restritos ou grupos especiais de exposi��o; � Os sujeitos devem ser similares nas outras caracter�sticas que s�o consideradas de risco para a doen�a, � exce��o do fator de exposi��o em estudo;� Grupos devem ser compar�veis e, preferencialmente, representativos da mesma popula��o-base;� Crit�rios de inclus�o claros para cada grupo (exposto, n�o-exposto), isto �, a defini��o de exposi��o n�o pode trazer ambig�idades.

11. 3. MENSURA��O DA EXPOSI��O Fator em exposi��o deve ser medido com acur�cia, respeitando suas caracter�sticas quanto ao tempo e n�vel de exposi��o, evitando erros de classifica��o; A condi��o de exposto / n�o-exposto pode mudar durante o seguimento.

12. 4. SEGUIMENTO Definir claramente as vari�veis em estudo e de que forma se far� o seguimento (periodicidade de medidas, de provas laboratoriais, etc.), cego ou n�o; � Deve ser o mais completo poss�vel; �

13. 4. SEGUIMENTO Deve ser similar para os dois grupos (expostos e n�o-expostos); Indiv�duos acess�veis, dispostos a colaborar; � Tempo de seguimento deve incluir o per�odo de indu��o e lat�ncia da doen�a em estudo; Cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos.

14. 5. DETERMINA��O DOS DESFECHOS (efeitos, eventos de interesse) Desfecho deve ser definido antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, espec�fico e mensur�vel; Crit�rios e procedimentos diagn�sticos iguais para os dois grupos; � Preferencialmente, determina��o do evento deve ser cega.

15. 6. AN�LISE DOS DADOS (ver C�lculo do Risco)

16. 7. INTERPRETA��O Fontes de erros: erros aleat�rios; erros sistem�ticos (vieses): Vi�s de sele��o: diferen�as sistem�ticas entre caracter�sticas nos dois grupos, al�m do fator em exposi��o; Vi�s de sele��o: # volunt�rios; # n�o-resposta; # trabalhador saud�vel; # perdas diferenciais entre grupos; # Berkson (pop. hospitalar);

17. 7. INTERPRETA��O Vi�s de informa��o (aferi��o): forma ou efetividade distinta em determinar o(s) desfecho(s) entre os 2 grupos; � Vi�s de aferi��o (de classifica��o): # Hawthorne (sujeito-dependente); # entrevistador-dependente; # t�cnica-dependente.

18. 7. INTERPRETA��O Vi�s de confus�o (�confounder�): a associa��o observada se deve a uma terceira vari�vel, que se relaciona com a vari�vel de exposi��o e com o desfecho. Cuidado! A vari�vel de confus�o n�o faz parte da cadeia causal existente entre a exposi��o e o desfecho. Perdas

19. VANTAGENS permite o c�lculo de taxas de incid�ncia em expostos e n�o expostos e, atrav�s destas, o Risco Relativo (RR); o fator de exposi��o � definido no in�cio do estudo n�o sofrendo influ�ncias da presen�a ou aus�ncia do evento de interesse; melhor m�todo para se conhecer com precis�o a hist�ria natural de uma doen�a, assim como sua incid�ncia;

20. VANTAGENS permite o estudo de m�ltiplos efeitos/conseq��ncias de um mesmo fator de exposi��o; vieses de confus�o s�o mais f�ceis de controlar; permite o estudo de fatores de exposi��o pouco freq�entes; reduz a possibilidade de ocorr�ncia de vi�s de sobreviv�ncia.

21. LIMITA��ES caros, devido ao longo per�odo de seguimento; exist�ncia de poss�veis fatores (vi�s) de confus�o; longa dura��o, com a exist�ncia impl�cita de perdas de magnitude diferente entre expostos e n�o-expostos; menos adequados para o estudo de m�ltiplas causas de um evento espec�fico (multicausalidade);��������

22. LIMITA��ES n�o apropriados para o estudo de doen�as raras; suscet�veis a perdas que podem comprometer a validez do estudo; pouco reprodut�veis; possibilidade de mudan�a no estado de exposi��o entre os dois grupos (exposto vira n�o-exposto; n�o-exposto vira exposto); pouco apropriados para doen�as com longo per�odo de lat�ncia.

23. C�lculo do Risco � MEDIDAS DE ASSOCIA��O E IMPACTO Em estudos de coorte os dados s�o coletados individualmente, possibilitando a constru��o de uma tabela 2 x 2. Estudos de coorte� Incid�ncia acumulada = n� casos novos__ (propor��o) n� indiv�duos em risco Taxa de incid�ncia = n� casos novos____ (taxa) (n� pessoas-tempo em risco)

24. RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associa��o, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indiv�duos expostos com rela��o ao grupo n�o-exposto. Incid�ncia expostos (Ie) RR= ----------------------------------------------------- Incid�ncia n�o-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associa��o; RR>1 associa��o, indicando fator de risco; RR<1 associa��o, indicando fator protetor.

25. C�lculo do Risco Risco atribu�vel � exposi��o (RAE): � a diferen�a existente entre a incid�ncia do evento (doen�a) entre expostos e n�o-expostos. Indica a por��o de incid�ncia deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposi��o. � uma medida de impacto potencial. RAE = (Incid�ncia expostos) � (Incid�ncia n�o-expostos)

26. C�lculo do Risco Fra��o de risco atribu�vel (RAE%): � a propor��o de risco atribu�vel � exposi��o. Representa a propor��o de casos novos da doen�a entre os expostos que se devem justamente a este fator de exposi��o. RAE%= (Ie-Io) X 100 / Ie ou RAE X 100 / Ie Tamb�m � poss�vel calcular: Risco atribu�vel populacional (RAP); Fra��o de risco atribu�vel populacional (RAP%); Odds Ratio. Preferencialmente, deve-se indicar os intervalos de confian�a do Risco Relativo no lugar do valor de �p�.

27. OBSERVA��O � Ao formular seu projeto de investiga��o NUNCA ESQUE�A as vari�veis demogr�ficas (idade,ra�a,etc), pois afetam a freq��ncia das doen�as, assim como vari�veis relacionadas � classe social (renda, escolaridade) e outros determinantes do processo sa�de-doen�a (acesso aos servi�os sanit�rios, redes sociais, etc).