Patología Pleural Pleuritis Derrames pleurales Neumotórax Hemotórax Tumores de la pleura

1. Patología Pleural • Pleuritis • Derrames pleurales • Neumotórax • Hemotórax • Tumores de la pleura Dr. Carlos D. Rodríguez Andersen Cátedra de Neumología Facultad de Ciencias Médica – Asunción - Paraguay

2. Engrosamientos pleurales • Paquipleura • Tumores pleurales

3. Pleuritis • Inflamación de las hojas pleurales, que puede acompañarse o no de derrame pleural (pleuritis seca) sin. pleuresía

4. Derrame Pleural sugiere: Enfermedad pulmonar Enf. Pleural Enf. Extrapulmonar El derrame pleural representa un problema frecuente tanto para médicos generalistas como para especialistas. Se estima que 25% de las consultas en un servicio de Neumología tienen problemas relacionados a la pleura. Update on Pleural Disease Respiration 2008;75:2–3

5. VALORES NORMALES Volumen 7 a 10 ml Proteina 15 gr/L Células 1500 u/L C O M P O S IC IO N N O R M A L D E L L IQ U ID O P L E U R A L • V o l u m e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . 1 - 0 . 2 m l k g • C e l u l a s m m 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 0 0 - 5 0 0 0 • C e l u l a s m e s o t e l i a l e s . . . . . . . . . . . . . . 3 - 7 0 % • M o n o c i t o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 - 7 5 % • L i n f o c i t o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 - 3 0 % • G r a n u l o c i t o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 % • P r o t e i n a s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 - 2 g r / d l • A l b ú m i n a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 0 - 7 0 % • G l u c o s a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . = p l a s m a • L D H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< 5 0 % p l a s m a

6. Patogénesis del Derrame Pleural • Presión hidrostática del capilar elevada (ICC) • Presión oncótica del capilar disminuida (Hipoproteinemia) • Aumento de la permeabilidad capilar (inflamación) • Obstrucción linfática (tumor) • Movimiento de fluidos de sitios extratorácicos • Acentuación de la presión neg. Intrapleural. (Atelectasia)

7. Derrame pleurales trasudativos Frecuentes • Insuficiencia cardiaca • Cirrosis – ascitis • Hipoalbuminemias • Diálisis peritoneal Menos común • Mixedema • Síndrome nefrótico • Estenosis Mitral • T.E.P Raros • Pericarditis costrictiva • Urinotorax • Obstrucción de la Vena C Superior • Hiperestimulacion ovarica

8. Derrame pleurales Exudativos • Neoplasias • Metastasicas • Mesoteliomas • Infecciones • Baterianas • TBC • Virus, hongos, parásitos • Embolia pulmonar • Enf. Gastrointestinales o abdominales: rot. Esofago - enf. Pancreatica - abcesos - cgia. Abdominal - Peritonitis Enf del Colageno: A.R - LES Radioterapia Hemotorax Quilotorax Uremia Sindrome de Meigs Enf. Pleural inducida por drogas

9. Derrames pleurales Exudativos Frecuentes • Paraneumónicos • Cáncer • TBC Menos común • Infarto de pulmón • A.Reumatoidea • Enf. auto inmunes • Pancreatitis • Sx. Post IAM Amiodarone Nitrofurantoin Phenytoin Methotrexate Penicillamine Cyclophosphamide Raros • Sx de uñas amarillas • Drogas • Infecciones fúngicas

11. Manifestaciones Clínicas • SINTOMAS • Asintomático • Dolor “pleurítico” • Tos • Disnea • Examenfísico • Agrandamiento del hemitórax • Disminución de las VV • Matidez • Disminución de los sonidos respiratorios • Frote Pleural • Soplo “pleurítico”

12. Pregunta 1:Hay derrame pleural ?

13. Derrames de mediano y gran porte Clínica Met. Imágenes • Rx: P.A. - L - decúbito lateral • Ecografía • T.A.C. Diagnostico diferencial • Atelectasias • Tumores • Condensaciones • Colecciones intraparenquimatosas • Elevaciones del hemidiafragma vs derrame subpulmonar. Confirman la presencia de liquido y ya pueden sugerir su causa (ICC - Tumores)

14. Rx en decúbito IPSILATERAL Crit. p/ punzar PA Desde 200 ml Dif. Paqui pleura desde 50 ml Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, et al. Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996;3:103–9.

15. Confirma el diagnóstico a los pies de la cama del paciente Orienta la naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques) Guía la toracocentesis minimizando riesgos Desventajas: - es operador entrenado dependiente - dificultades en obtener una ventana adecuada - pobre información s/parénquima y mediastino en comparación con TAC.

16. Mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía, EVALUACION de parénquima y mediastino. Requiere traslado y mayor COSTO

17. TAC debe ser contrastada antes del drenaje para mejor visión de la pleura en pacientes con sospecha de Malignidad. Traill ZC, et al Thoracic computed tomography in patientswith suspected malignant pleural effusions . Clin Radiol 2001;56:193–6. Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. Am J Roentgenol 1990;154:487–92.

18. SI Hay liquido en el espacio pleural Pregunta 2: Tengo que hacer una Punción Pleural? Pac. Portador de patología conocida a la que atribuyo el derrame pleural (I.C.C - I.R.C) Derrame paraneumonico <10mm No Siempre? SI Pregunta 3: Evacuó Todo? Pero quedo atento ! Si el derrame no acompaña a la evolución favorable de la enfermedad... No. Solo lo necesario para estudio del liquido pleural. Y si hay dificultad Respiratoria? No. Solo lo necesario para salvar la angustia respiratoria

20. Contraindicaciones relativas de TORACOCENTESIS • Anticoagulación o Diátesis Hemorrágica, con tiempos de coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3 • Creatinina sérica mayor de 6 mg/dl. • Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax en decúbito). • Ventilación mecánica. • Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja

21. La muestra tiene que ser analizada como mínimo para los siguientes elementos: • proteínas • lactate dehydrogenase (LDH) • colesterol • pH (colecta en anaerobiosis y adecuado transporte) • Tinción de Gram. • BAAR • Recuento absoluto y diferencial de células • Cultivos. Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii8–17

22. Pruebas indicadas de acuerdo a la Apariencia del líquido pleural

23. Apariencia y olor: (bioseguridad ?) • pH debe solicitarse en todos los derrames no purulentos (at. A LOS CUIDADOS de transporte) • Amilasa total, seguida por sus iso-enzimas debe ser solicitada si pancreatitis aguda o ruptura de esófago es posible (10% de derr. malignos pueden tener amilasa elevada) Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii8–17

24. Pregunta 4: cual es la causa del derrame? Tiene por lo menos uno de los Criterios de Light? • Proteína Pleural / proteína sérica >0.5 • LDH Pleural / LDH sérica > 0.6 • LDH Pleural > a 2/3 V.N para plasma. NO SI Exudado Trasudado I.C.C I.R.C Cirrosis & Ascitis Embolia pulmonar Recuento absoluto y diferencial de células (pred. PMN - MN). Glucosa (<60 mg/dl = empiema-AR). Amilasa (Pancreatitis - rot. Esofago). Cultivos. Estudios específicos. El problema está fuera del espacio pleural

25. Sensibilidad y especifidad de Pruebas p/ dif. EXUD. – TRANS. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

26. Predominio MONONUCLEAR es común en derrames malignos y tuberculosis, pero puede también ser atribuible a AR, Linfoma, sarcoidosis y quilotórax. Predominio de Eosinófilos responde generalmente a causas BENIGNAS COMO: • Paraneumónico • Asbestosis • Churg Strauss • infarto de pulmón • Parásitos • drogas • Neumotorax En un 10% responde a causas neoplásicas.

27. Recuento Celular Diferencial • Linfocitosis: 85 al 95 % - TBC - Linfoma - Sarcoidosis - Derrame Reumatoideo - Sd. de Uñas Amarillas - Quilotórax - Carcinomatosis Pleural (50%) • Neutrofilos predominantes: procesos agudos - Neumonía aguda - TEP

28. Definitive diagnosis based on pleural fluid analysis DIAGNOSIS CRITERIA Urinothorax pH < 7, transudate, pleura fluid-to-serum creatinin ratio > 1 Empyema Pus, positive Gram stains or cultures Malignancy Positive cytologic testing - Biopsy Chylothorax Triglycerides > 110 mg/dL, chylomicrons Tuberculosis-fungal infection, Positive stains or cultures Hemothorax Hematocrit > 50% of blood Esophageal rupture pH < 7, high amylase (salivary) Each of these tests should be ordered based on clinical suspicion

29. Exudado c/ Celularidad Mononuclear Predominante Considerar biopsia pleural (aguja de COPE o ABRANS) NEOPLASIAS TUBERCULOSIS PLEURAL MEJORIA NO HAY DIAGNOSTICO ? Si No Considerar • Toracoscopia • Toracotomia Observacion h/ 10% sin Dx.

30. Toracoscopia Indicada cuando no se ha obtenido diagnóstico con técnicas menos invasivas y costosas y el paciente sigue reproduciendo el derrame. • Hasta 95% de rendimiento para derrames malignos • Bajo índice de complicaciones. El Fluido puede ser aspirado y realizar a la vez PLEURODESIS Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J 1998;11:213–21. Mallawathantri S, Lim WS, Kinnear W. Setting up a medical thoracoscopy service: safety and efficacy. Thorax 2004;59(suppl II):ii40–41.

31. Derrame pleural PARANEUMONICO y EMPIEMA 40% de los pacientes con neumonías tienen un derrame pleural asociado, aunque una minoría requieren una intervención para su resolución. Requieren DRENAJE los Empiemas y los derr. Pleurales paraneumónicos con: Ph < 7,2 - glucosa < 60 mgr/dl - tinción de Gram. o cultivo + El uso de FIBRINOLITICOS permanece como un tema controvertido aunque las evidencias sugiere un rol para su uso TEMPRANO en derrames loculados, particularmente en los malos candidatos a cirugía. La TORACOSCOPIA PRECOZ es una alternativa a los fibrinoliticos aunque su rol es menos definido aun. Thematic Review Series 2008 Respiration 2008;75:241–250

32. Colocación de Drenaje Quirúrgico • Pus u olor pútrido • Tinción de Gram (+) • Cultivos (+) • pH < 7,20 • Derrame pleural > ½ hemitórax • Derrame loculado (por ecografía o TAC)

34. Derrame por Tuberculosis • Incidencia: 4 al 23 % • Linfocitosis: linfocitos pequeños • Proteínas pleurales > 4 gr/dl • Gucosa < 60 mg/dl • PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) • ADA > 40 UI • Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml • BAAR (+) y Cultivos (+): 40% • La biopsia pleural y el cultivo puede aumentar la sensibilidad hasta 90 % Burgess LJ, Maritz FJ, Le R, et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:672–4.

35. Otras enfermedades como la sarcoidosis, pleuritis reumatoide y las enfermedades micóticas pueden producir pleuritis granulomatosas, pero más del 95% son de origen tuberculoso. El tratamiento no debe esperarse a los 2 meses que puede tardar el cultivo, y la presencia de granulomas debe considerarse diagnóstica e iniciar el tratamiento específico La toracocentesis terapéutica está indicada sólo si existe disnea La administración de corticoides puede disminuir la duración de la fiebre y el tiempo de reabsorción del líquido pleural, pero no disminuye el grosor pleural presente, después del correcto ciclo de tratamiento con antituberculosos • 1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa y su incidencia ha aumentado desde el diagnóstico del SIDA. • La mayoría se resuelven espontáneamente, sin embargo, si no se tratan con antituberculosos tienen una probabilidad de un 50% de desarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 años.

36. Pleuresía Reumatoidea • 5% (clínicamente significativo) • Derrame pequeño a moderado, unilateral • Resuelve en 3-4 meses • LDH ↑ • Glucosa < 40 mg % • pH < 7,20

37. Lupus Eritematoso Sistémico • Dolor torácico en el 45 % de los casos • Incidencia: 16 al 37 % • Más frecuente en sexo femenino • Son pequeños y bilaterales • Resuelven rápidamente con corticoides • Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

38. Quilotórax • Color lechoso • Triglicéridos > 110 mg/dl • TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 • Presencia de QM • TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas • Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

39. Derrame pleural maligno: • Cáncer de Pulmón: 40% • Cáncer de Mama: 25% • Cáncer de Ovario: 5 % • Cáncer Gástrico: 5 % • Linfoma: 10 %

42. Neumotórax Como la presión pleural es Negativa; cualquier circunstancia que altere la integridad de cualquiera de las hojas pleurales puede producir Neumotórax • Espontáneo • Primario • Secundario • Traumático • Iatrogénico Complicaciones Agudas • Neumotórax a tensión • Hemotórax • I. Respiratoria • Neumotórax bilateral • Piotorax El pronostico y el tratamiento dependen de la causa subyacente El diagnostico se basa en la historia, el examen físico y la Rx de Tórax. (en expiración) TAC raras circunstancias. (Enf bullosa) Complicaciones Crónicas • Neumotórax Persistente (falta de Reexpansión pulmonar) • Recurrencias.

47. Neumotórax Traumático • Trauma Penetrante: No suele suponer problema diagnostico. • Trauma NO PENETRANTE: • fracturas costales • rotura bronquial • lesión esofágica • heridas abdominales con lesión diafragmática

48. Tipos de Trauma Torácico • Lesiones torácicas letales: • Obstrucción de la Vía Aérea. • Neumotórax a Tensión. • Neumotórax Abierto. • Hemotórax Masivo. • Tórax Inestable. • Taponamiento Cardiaco.

49. Neumotórax a Tensión • Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de válvula. • Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra. • Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón. • El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso. Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.