PRESENTACION DE CASO CLINICO:

1. PRESENTACION DE CASO CLINICO: • PANCREATITIS AGUDA: DR. WILLIAMS M. ORTIZ MENDOZA MEDICO RESIDENTE UTI-A HC IPS. ASUNCION, SEPTIEMBRE DEL 2010

2. DATOS: PACIENTE FEM, DE 70 AÑOS DE EDAD. • MC: VOMITOS INCOHERCIBLES Y DOLOR ABDOMINAL. • APP: HTA EN TTO CON ATENOLOL 50MG/DIA, AMLODIPINA 10MG/DIA; PORTADORA DE GASTRITIS CRONICA, CONSUME OMEPRAZOL DE MANERA CRONICA. CX PREVIAS: EXCERESIS DE NODULOS MAMARIOS VARIOS AÑOS ATRÁS, NO MALIGNOS. NIEGA OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS. NO ALERGIA A MEDICAMENTOS.

3. AEA: ACUDE A CONSULTA POR CUADRO DE 24 HS DE EVOLUCION QUE SE INICIA CON DOLOR ABDOMINAL, EN HEMIABDOMEN SUP, EN BARRA, DE INICIO BRUSCO, QUE SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS Y VOMITOS, QUE CON EL CORRER DE LAS HS EMPEORA; SE REALIZA MEDICACION CON ANALGESICOS, NO CEDIENDO EL CUADRO, TRAS LO CUAL DECIDE ACUDIR A CENTRO PRIVADO, DONDE SE EVALUA Y SE SOLICITAN LABORATORIOS DE RUTINA.

4. PRESENTABA AL EX FISICO: • MUCOSAS: HIPOHIDRICAS, COLOREADAS • TCS NO INFILTRADO • AR: MV CONSERVADO, NO RUIDOS AGREGADOS. • ACV: RC TAQUICARDICOS, RITMICOS. NO SOPLOS • ABD: DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN HEMI ABDOMEN SUPERIOR. RHA DISMINUIDOS. • SNC: VIGIL, UBICADA EN T, E Y P. NO DEFICIT MOTOR, NO SX MENINGEOS.

5. SE CONSTATA EN ANALITICA:

6. SE REALIZA ECOGRAFIA ABDOMINAL QUE NO EVIDENCIA PROCESO EN ESPECIAL EN CAV ABDOMINAL. • POR CLINICA SUGESTIVA, SE REALIZA TAC SIMPLE DE ABDOMEN, DONDE SE EVIDENCIA PANCREAS AUMENTADO DE TAMAÑO, A NIVEL DE LA CABEZA, SIN EVIDENCIAS DE COLECCIÓN, SE CATALOGA COMO BALTAZAR C, CON INDICE DE SEVERIDAD DE 3.

7. TAC SIMPLE DE ABDOMEN

8. SE INTERNA EN SALA, CON EVOLUCION POBRE, PRESENTANDO ALTERACIONES HEMODINAMICAS, POR LO CUAL PASA A UTI-A, DONDE SE COMPLEJIZA Y SE AGREGAN VASOPRESORES. • SE INICIO ATB CON MEROPENEM 3 GRS. DIA; EN LAS PRIMERAS 24HS SE DECIDE AGREGAR CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL. • SE TRASLADA A NUESTRO CENTRO, TRAS UNA ESTANCIA DE 72HS DIAS EN UTI-A.

9. INGRESA SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON VENTILACION ESPONTANEA, COMPLEJIZADA CON VVC, SV Y SNG, QUE PRESENTABA RESIDUO AUMENTADO. • APACHE II: 11 • SOFA: 2 • RANSON: 3 PUNTOS • INGRESA CON ABDOMEN POCO DEPRESIBLE, TENSO, RHA MUY DISMINUIDOS. • AR: MV DISMINUIDO EN BASE IZQUIERDA CON ESCASOS CREPITANTES EN AMBAS BASES. RESTO DEL EX FISICO: S/P

10. LAB DE INGRESO:

11. TENDENCIAS EN LA ANALITICA:

13. SE PROSIGUE CON MISMO ESQUEMA DE ATB, CON HIDRATACION GENEROSA. • SE REALIZA CONTROL TOMOGRAFICO, PERSISTENCIA DEL EDEMA PANCREATICO, EN ESPECIAL DE LA CABEZA. • EMPIEZA CON FIEBRE MAYOR A 38,5ºC A LAS 48HS, SE VUELVE PERSISTENTE A PARTIR DE LA NOCHE, SE REALIZA POLICULTIVOS, SE AISLA COCO GRAM POSITIVO EN HEMOCULTIVO Y PUNTA, SE AGREGA VANCOMICINA A ESQUEMA.

15. PRESENTO APACHE II: 23 Y SOFA: 5, A LAS 48HS POST UTI-A EN NUESTRO CENTRO. • SE MANTIENE HIPERDINAMICA, TAQUIPNEICA, CON FIEBRE PERSISTENTE DESDE 3º DIA EN UTI-A. • PRESENTA DETERIORO DE LA MECANICA RESPIRATORIA AL CUARTO DIA, POR LO QUE SE REALIZA IOT, SEDO-ANALGESIA Y CONECCION A ARM. • SE INICIA NA CON DOSIS CRECIENTES A PARTIR DE DICHA FECHA. • CON EVOLUCION TORPIDA, SE REALIZA NUEVO CONTROL TOMOGRAFICO, TRAS LO CUAL SE DECIDE TTO QUIRURGICO SOBRE PANCREAS

23. SE CONSTATA EN ACTO OPERATORIO, NECROSIS MAYOR AL 50% DE LA GLANDULA. SE REALIZA RETROPERITONEO-GASTROANASTOMOSIS, COLOCACION DE SNG A NIVEL DEL LECHO PANCREATICO, DRENAJE DE PEZZER A NIVEL DE LA SUTURA GASTRICA. • SE ENVIA CULTIVOS. TRAS 5 DIAS DE CULTIVO, SIN CRECIMIENTO BACTERIANO. • SE AGREGA AL ESTADO CLINICO EMPEORADO FALLA RENAL, QUE REQUIERE DE TTO SUSTITUTIVO, SE COLOCO CATETER DE SWANZ GANZ, CON PATRON HIPERDINAMICO, CON GC AUMENTADO, REQUIRIENDO ALTAS DOSIS DE VASOPRESORES. FALLECE EN SU 14VO DIA DE INTERNACION

25. EN MEDIO ENRIQUECIDO, SE CONSTATA: Actinomyces sp.

26. Actinomicosis pancreatica. A propósito de un caso • La actinomicosis es una infección producida por diversas especies de Actinomyces y que se caracteriza por la formación de abscesos y fístulas, constituyendo una infección crónica y supurativa. • Actinomyces sp. es un bacilo gram positivo, anaerobio que puede aparecer bajo morfologías variadas, como filamentos ramificados en fases iniciales, o como "gránulos de azufre" amarillos en fases avanzadas, que no son más que masas de colonias en formas de rosetas . Este germen invade los tejidos cuando existen lesiones que alteran las barreras mucosas.

27. La localización más frecuente es la región cervicofacial, con un 50-90% de los casos, asociándose con frecuencia a manipulaciones dentarias o traumatismos sobre cavidad oral. • La afectación torácica supone un 15% de los casos y suele producirse por aspiración de gérmenes de la cavidad oral. • La actinomicosis abdominal afecta sobre todo a la región ileocecal y supone el 20% de los casos descritos. La presentación clínica es muy indolente, lo que dificulta el diagnóstico, manifestándose por fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso, pudiendo formarse abscesos y masas abdominales.

28. El primer informe sobre actinomicosis abdominal, realizado en 1846, se atribuye a Bradshaw. Esta se presenta asociada a cirugías intraabdominales, en especial urgencias colónicas y de la vejiga urinaria, afectando principalmente el apéndice, ciego y válvula ileocecal (65%), y áreas de reservorio y estancamiento fecal. • Muy rara es la afectación ósea, del SNC y pélvica, observándose un incremento en las últimas décadas de esta última localización en relación con el uso de dispositivos intrauterinos.

29. Los estudios de imagen no suelen ser útiles y sólo la TAC ha sido valiosa en algunas ocasiones al visualizar masas sólidas infiltrativas con atenuación focal o masas quísticas con captación heterogénea del contraste . • El diagnóstico definitivo de la actinomicosis abdominal es mediante aislamiento o visualización histológica del germen en muestras biológicas . El aislamiento microbiolgógico es difícil, con una tasa de cultivos negativos de hasta el 76%. • Para solventar esta circunstancia se puede utilizar la tinción directa de la muestra con anticuerpos específicos marcados con fluoresceína, que junto con la identificación histológica en los tejidos se considera diagnóstica ante la falta de aislamiento en cultivos.

30. TRATAMIENTO: • Clásicamente se ha utilizado la penicilina como antibiótico de elección, iniciando el tratamiento por vía parenteral para seguir por vía oral hasta su finalización. • Como tratamiento alternativo se han usado diversos antibióticos que incluyen tetraciclina, doxiciclina, eritromicina, cefalosporinas, clindamicina o imipenem. • En muchos casos es necesario, además del tratamiento médico, recurrir a la cirugía para el drenaje de abscesos, obtención de muestras para diagnóstico, desbridamiento y reparación de fístulas.

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