1 / 49

Kurs 1 : Respiratorni sistem i anestezija

Kurs 1 : Respiratorni sistem i anestezija Intenzivna nega za respiratorni distres – status astmaticus Date: 12-13.03.2012. Language: Serbian City: Kopaonik Country: Serbia Speaker: Nevena Kalezić. Bronhijalna astma .

sona
Télécharger la présentation

Kurs 1 : Respiratorni sistem i anestezija

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezija Intenzivna nega za respiratorni distres – status astmaticus Date: 12-13.03.2012. Language: Serbian City: Kopaonik Country: Serbia Speaker: Nevena Kalezić

  2. Bronhijalna astma " Astma je hroničnazapaljenskabolestdisajnihputeva u čijemnastankuuloguimavelikibrojćelijaićelijskihelemenata. Hroničnainflamacija je udruženasa hipereaktivnošću i hipersenzitivnošćudisajnihputeva kojadovodi do ponavljanihepizoda vizinga, dispneje, stezanja u grudimaikašlja, naročitonoćui u ranimjutarnjimčasovima. Ove epizodesuudruženesarasprostranjenom,alivarijabilnom, opstrukcijomprotokuvazduha u plućima koja je čestorevezibilna ilispontanoilipomoćuprimenjeneterapije“ BousquetJ,Clark TJH, Hurd S, KhaltaevN,Lenfant C, Byrne PO, Sheffer A. GINA guidelines on asthma and beyond. Allergy. 2007;62:102–12

  3. Bronhijalna astma - EPIDEMIOLOGIJA • Incidenca: 300 milionaljudiširomsveta • - Prevalenca u industrijalizovanimzemljama2%-10% • U zemljama u razvojuprevalencaimorbiditetrastu • -Najčešće se javlja u detinjstvu (75% pre 18. godine) • Dečaci: devojčice = 2:1 - Posle 40. godinečešćakodžena

  4. Bronhijalna astma – PATOFIZIOLOGIJA Kompleksna patofiziologija – 3 komponente: Inflamacijadisajnih puteva Hiperreaktivnost bronhijalnog stabla Intermitentna opstrukcija disajnih puteva REMODELOVANJE BRONHA

  5. Faktori koji provociraju astmatični napad i mogu dovestido statusa astmastikusa - Inhalacionialergeni - Fizičkaaktivnost - Hiperventilacija - Hladanvazduh - SO2, iritansi (sprejevi, lakovi..) - Lekovi (aspirin, β2antagonisti) - Stres -Nekiegzogenifaktori- (alergeni, virusneinfekcije)

  6. Bronhijalna astma – KLINIČKA SLIKA • Dnevnovariranjesimptoma: • pogoršanjetokomnoći • iranihjutarnjihčasova • Akutizacija simptoma u kontaktu sa • provokativnih faktorima • Simptomi:kašalj, otežanodisanje, gušenje, • nedostatakvazduha, stezanje u grudima • Znaci:uznemirenost, preznojavanje, tahipneja, • korišćenjepomoćnedisajnemuskulature • -Auskultatorno: Oslabljendisajnišum, • produženekspirijumipolifonivizig

  7. DIJAGNOZA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA • Strano telo u disajnimputevima • Traheomalacija • Disfunkcija glasnih žica • Deficit α1 AT • Bronhiektazije • Cistična fibroza -ANAMNEZA -KLINIČKA SLIKA -FIZIKALNI NALAZ - SPIROMETRIJA • Aspergiloza • Sarkoidoza • Bronhitis -GER • Srčana insuficijencija • Embolija pluća • Retrosternalna struma

  8. PODELA BronhijalnE astmE na osnovu težine opstrukcije , anamneze i kliničke slike: 1.Intermitentna astma: FEV1 >80% ; simptomi < 1 nedeljno, kratke egzacerbacije, noćni simptomi < 2 puta mesečno 2. Umerena perzistentna astma: FEV1 >80% ; simptomi 1 ili više x nedeljno, ali < od 1 dnevno; noćni simptomi > 2 puta mesečno; egzacerbacije ne utiču na dnevne aktivnosti ni san 3. Izražena perzistentna astma: FEV1 60%-80% ; (svako)dnevno ispoljavanje simptoma noćni simptomi > 1 nedeljno, poremećen san i dnevne aktivnosti, 4.Teška perzistentna astma: FEV1 < 60% ; stalno prisustvo simptoma, česti noćni simptomi ograničena fizička aktivnost

  9. TERAPIJA BronhijalnE astmE CILJ: KONTROLA INFLAMACIJE DISAJNIH PUTEVA, SMANJENJE UČESTALOSTI BRONHOSPAZAMA I NJIHOVO BRZO OTKLANJANJE

  10. TERAPIJA BronhijalnE astmE Global Initiative for Asthma(GINA) guide for asthma management, 2010; 14 • BRONHODILATATORNI LEKOVI • β2agonisti- simpatiomimetici:dilatacijadisajnogputa,pospešuju mukocilijarni transport i ↓oslobađanjeproinflamatornihfaktora - antiholinergici-smanjuju tonus vagusa -metilksantini-bronhodilatacija, ↓oslobađanjaleukotrijenai PAF • ANTIINFLAMATORNI LEKOVI -glukokortikoidi inhibicijatranskripcionihfaktorainflamacije (AP-1, NFκB, GATA-3) -kromolin/nedkromil inhibicijaoslobađanjamedijatoraizmastocita -antagonistileukotrijena modifikacijadelovanjaleukotrijena • IMUNOMODULATORNA TERAPIJA- monklonska At

  11. KOMPLIKACIJE BronhijalnE astmE - Poremećajdnevnihaktivnosti • Poremećajsna • Trajnoremodelovanjedisajnihputeva • Čestehospitalizacije OD POSEBNOG ZNAČAJA ZA HIRURŠKE BOLESNIKE SA ASTMOM KAO KOMORBIDITETOM: • Povećanaosetljivost nainfekcijedisajnihputeva • Teškaopstrukcija- Status astmatikus

  12. STATUS astHmATICUS - DEFINICIJA Bronhoopstrukcija koja se ne poboljšava nakon primenjene terapije više od 30-60 minuta Obavezna je hospitalizacija jer može doći do: hiperkapnije, hipoksije, acidozeirespiratorneinsuficijencije (GINA assembly 2010)

  13. STATUS astHmATICUS- KLINIČKA SLIKA Simptomi kašalj, otežanodisanje, dispneja, gušenje, stezanje u grudima Znaci uznemirenost, preznojavanje, tahipneja(>30/min), tahikardija(>120/min), korišćenjepomoćnedisajnemuskulature, zauzimanjeprinudnogsedećegpoložaja Klinička slika je slična, ali su simptomi i znaci mnogo izraženiji

  14. STATUS astHmATICUS- FIZIKALNI NALAZ • Auskultatorno: oslabljen disajni šum, produžen ekspirijum i polifoni vizig , “tiha pluća” - potpuno odsustvo disajnog šuma • “Sistolni paradoks”:smanjenje sistolnog pritiska u inspirijumu za više od 10 mmHg

  15. STATUS astHmATICUS u anesteziji • U toku regionalne anestezije • Kod nerelaksiranih bolesnika • Na uvodu u anesteziju - Na buđenju iz anestezije

  16. STATUS astHmATICUS u anesteziji - terapija • Ventilacija 100% kiseonikom • Produbljivanjeanestezije • β2agonistiprekoraspršivača • Aminofilin,IV • Epinefrin • Inhalacionianestetici, ketamin

  17. POSTOPERATIVNO POGORŠANJE ASTME Povećan rizik od postoperativnihrespiratornihkomplikacija, pogoršanja osnovne bolesti i razvoja statusa astmatikusa: -vrsta operacije- kardio-torakalne, gornji abdomen -trajanje operacije- preko 3 sata - loš opšti zdravstveni status i komorbiditet: bolesti respiratornog sistema bolesti bubrega (Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorialrisk index for predicting postoperative respiratory failurein men aftermajor noncardiac surgery. The National Veterans AdministrationSurgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232(2):242-53.)

  18. POSTOPERATIVNO POGORŠANJE ASTME - incidenca veća kod perzistentne astme -FEV1preoperativno < 80% -Rafael Luis Sakai Prognostic factors for perioperativepulmonary events amongpatients undergoing upper abdominal surgery Sao Paulo Med J. 2007; 125(6):315-21 -Ozdileckan C et all.Risk factors associated withpostoperative pulmonar complications followingoncologycalsurgery.TubThDerg2004;523:248- 55

  19. STATUS astHmATICUS -preporuke za lečenjeGINA assembly 2010 Preporuke: - Inhalacioni β2 agonisti 2-4 pufa na 1-2 sata, teška opstrukcija 6-10 pufa na 1-2 h - Oralni kortikosteroidi 0,5-1 mg prednizolona -Oksigenoterapija cilj: SpO2 preko 95% - β 2 agonisti + antiholinergici - MgSO4 Ne preporučuje se: - Sedativi - Mukolitici - Fizikalna terapija - Hidracija velikim volumenima (ali može biti neophodna kod odojčadi i mlađe dece) Oprez: Metilksantini U kombinaciji sa visokim dozama inhalacionih β2 agonista:NE Ako inhalacioni β2 agonisti nisu dostupni: DA Ako bol. već koristi teofilin u th, izmeriti njegovu plazma konc. pre primene kratkodel. teofilina Adrenalin i antibiotici NE zaustavljaju napad astme Adrenalin samo ako je napad posledica anafilakse ili angioedema Antibitici u napadu astme samo kod bol. sa dokazanom infekcijom

  20. OKSIGENOTERAPIJA CILJ OKSIGENOTERAPIJE: POVEĆANJE PaO2 > 60 mmHgUZ MINIMALNO POVEĆANJEPaCO2 do10mmHg POSTIZANJESpO2PREKO 90%

  21. Respiratorna insuficijencija PaO2 < 60 mmHg sa kiseonikom PaCO2 > 60 mmHg pH < 7,2 PaO2 ⁄ FiO2< 200 Endotrahelna intubacija i mehanička ventilacija pluća

  22. CILJ MEHANIČKE VENTILACIJE: • SATURACIJA HEMOGLOBINA KISEONIKOM 88%-92% • MINIMIZIRANJEPOGORŠANJA POSTOJEĆEHIPERINFLACIJE PLUĆA

  23. INVAZIVNA VENTILACIJA -VCV • RF 8-10/min • Vt ≤ 8 ml/kg • Minutna ventilacija ≤ 115ml/kg/min (≤ 8 l/min 70 kg) • I:E ≥ 1:3 • Te ≥ 4s • Pplato ≤ 25 cmHg • PEEP 0 cmHg • Ṽi 75-80 l/min ( D. Tuxen, M. T. NaughtonMechanical ventilation in asthma and chronic obstructive pulmonary disease In: I. Mackenzie. Core topics in mechanical ventilation Cambridge University press 2008;10:196-209)

  24. NEINVAZIVNA VENTILACIJA • Bolesnici sa blagom do umerenom respiratornom insuf. ( RF >25/min, upotreba pomoćne disajne muskulature • ili otežan govor) - pH 7,25- 7,35 - PaCO245-55 mmHg - Benjamin D Medoff Invasive and Noninvasive Ventilation in Patients With Asthma Respir Care 2008;53(6):740 –748. - Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV. Noninvasivepositive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest 1996; 110(3):767-774. • Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebocontrolled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123(4):1018-1025.

  25. Preoperativna priprema • Premedikacija • Anestezija - Postoperativno praćenje Prevencija STATUSa astmATIkUSa - anesteziološki pristup

  26. Preoperativna priprema CILJEVI: • OPTIMIZACIJA PLUĆNA FUNKCIJE, • LEČENJE PRIDRUŽENIH BOLESTI, • PREVENCIJA STATUSA ASTMATIKUSA I ANAMNEZA II FIZIKALNI PREGLED IIIFUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA (testovi plućne funkcije) IV LABORATORIJSKE ANALIZE (standardne + gasne analize + p.p.) V OSTALO (RTG-pluća,......)

  27. I ANAMNEZA • Koliko dugo bolest traje, učestalost napada i kojim lekovima se kontroliše (steroidi !) • Prethodne hospitalizacije vezane za astmu • Postojanje alergija i/ili atopije • Ponašanje pri ranijim operacijama/anestezijama

  28. Skora infekcija gornih disajnih puteva ? elektivnuoperaciju odložiti za 4 nedelje razlozi: • povećana bronhijalna hiperreaktivnost se održava • 3-4 nedelje nakon smirivanja simptoma infekcije • moguće intra- i postoperativne komplikacije • (laringospazam, bronhospazam,status astmatikus, • širenje infekcije na pluća) • G. Cavill et all.Preoperative management. In T.Smith et all Fundamentals of AnaesthesiaCambridge University Press 2009, section I: 1-25

  29. II FIZIKALNI PREGLED • Inspekcija: ustanoviti korišćenje • pomoćne disajne muskulature • Auskultacija:prisustvo vizinga , • oslabljenog disanja idr. patoloških šumova • Prisustvo patološkog nalaza • moguć komplikovan perioperativni tok • konsultacija pulmologa

  30. III FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA SPIROMETRIJA -Ne sprovodi se rutinski -Obavezna za: resekciju pluća i kardio-torakalne operacije FEV1 < 42% apsolutna kontraindikacija za elektivni hirurškuintervenciju

  31. IVLABORATORIJSKE ANALIZE: Analizakrvi- infekcija, alergijskiodgovor Gasneanalize- informativne u egzacerbaciji Bakteriologija – sumnjanainfekciju

  32. VOSTALI PREGLEDI I ANALIZE: -Rtgpluća- normalan/ hiperinflacija • - CT grudnogkoša- bronhiektazije • EKG

  33. Preoperativna priprema: Pulmološka terapija do dana operacije Bronhodilatatori u kombinaciji sa kortikosteroidima smanjujuincidencu bronhospazma (Burburan SM, Xisto DG, Rocco PRM. Anesthetic management in asthma. Minerva Anestesiol.2007;73:357-65)

  34. Kortikosteroidna suplementacija • Primenjuje se kod bolesnika na kortikosteroidnoj terapiji u poslednjih godinu dana, u bilo kojoj dozi • i bilo kojim putem primene(parenteralno,peros...) • Inhalacioni kortikosteroidi: • suplementacija najčešće nije potrebna • Osnovni princip suplementacije: • doza ne sme biti manja od one koju je bolesnik primao

  35. Doze glukokortikoida za suplementaciju: IV hidrokortizon na uvodu: • male operacije: 25 mg-50 mg • srednje operacije: 50 mg (zatim 25mg na 6 sati 24 sata) • velike operacije: 50 mg (zatim 50 mg na 6 sati 24-72 sata) Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ. Textbook of Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone 2007

  36. Prekidanje pušenja? • Jetrini enzimi • Mukocilijarna aktivnost • Karboskihemoglobin

  37. PREOPERATIVNO PREKIDANJE PUŠENJA I POSTOPERATIVNE PLUĆNE KOMPLIKACIJE > 8 nedelja - 12% 1-8 nedelja - 58% nisu prekidali - 33% Ne postoji jasan stav, ali je preporuka: 2-3 meseca preoperativno Warner MA et all. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-16

  38. premedikacija BENZODIAZEPINI Značajna depresija disanja kod HOBP prilagoditi doze ATROPIN • Bronhodilatatorni efekat • Antisiajlogogni efekat • Umereno stimuliše respiratorni centar GLIKOPIROLAT • Nemacentralnodelovanje • Značajanantisijalogogniefekat

  39. SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE INTRAVENSKI ANESTETICI KETAMIN • Prvi izbor za uvod u anesteziju kod prisutnog vizinga • Relaksira glatku muskulaturu bronha • Prevenira nastanak bronhokonstrikcije • indukovane histaminom • Za lečenje perzistentnog bronhospazma • (status astmatikus) u subanestetičkim dozama (White PF, Eng RM. Intravenous anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF.Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC. Clinical Anesthesia, 6th ed.Lippincot Williams & Wilkins, 2009;18: 444-64)

  40. SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE INTRAVENSKI ANESTETICI PROPOFOL -Najčešće korišćeni anestetik -Relaksacija glatke muskulature bronha -Smanjuje otpor disajnih puteva -Masakazu Y, Osamu S,Kenji N, Koji S.Propofol attenuates ovalbumin-induced smooth muscle contraction of the sensitized rat trachea: inhibition of serotonergic and cholinergic signaling Aneth Analog 2006;103:594-600 -Bagcivan I, Cevit O, Yildirim MK, Gursoy S,Yildirim S,Kaya T. Investigation of the relaxant efect of propofol on ovalbumin-induced asthma in guinea pigs.European Journal of Anesthesiol.2007;24:796-802

  41. SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE INHALACIONI ANESTETICI • Potentno bronhodilatatorno delovanje • Depresija centralnog refleksa brohokonstrikcije • Direktna bronhodilatacija (β2) • Ometaju reakciju Ag-At i oslobađanje histamina Enright A.Bronchospastic disease and emergency surgery. Middle East J Anesthesiol 2004;17:927-38) • Tearpija statusa astmatikusa

  42. SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE INHALACIONI ANESTETICI SEVOFLURAN • Jakobronhodilatatornodelovanje • Dilatacijaimalihivelikihdisajnihputeva Burban SM, Xisto DG, Ferreira HC, et all. Lung mechanics andhistology duringsevoflurane anesthesia in a model of chronic allergicasthma.AnesthAnalg 2007;104:631-7) IZOFLURAN -Bronhodilatacija sporija nego sevofluran DESFLURAN -Ima iritativno dejstvo na disajne puteve -Povećava otpor disajnih puteva - Nije pogodan za hiperreaktivne disajne puteve

  43. SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE mišićni relaksanti -Izbeći NMB koji su histaminoliberatori: atrakurijum ,sukcinilholin, mivakurijum -Izbeći neostigmin - povećanje otpora disajnih puteva Preporuka: cisatrakurijum,rokuronijum,vekuronijum,pankuronijum

  44. SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE INTUBACIJA TRAHEJE LIDOKAIN Preporučenaprimena - lokalnailisistemska Razlozi: - smanjujeotpordisajnihputevaibronhokonstrikciju -redukujeaktivnostneadrenergičkogineholinergičkogbronhodilatatornogputa Sporadičnislučajevibrohoopstrukcije

  45. SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE ANALGEZIJA OPIOIDI • Povećanjetonusaekspiratornemuskulatureiintraabdominalnogpritiska- smanjen FRC • Morfinhistaminoliberator • Sintetskiderivatipogodnizaanalgeziju NEOPIOIDNI ANALGETICI - Aspirin-sensitive asthma ! - Selektivni COX 2 inhibitori- pogodni za analgeziju

  46. rEGIONALNA ANESTEZIJA I ANALGEZIJA PRO: • Izbegava se instrumentacija disajnog puta • VC i FEV1 smanjeni samo za 10%, hiprreaktivnost nije zabeležena • Postoperativna kontrola bola- brža mobilizacija respiratorne muskulature, brže poboljšanje plućnih funkcija CONTRA: • Th1-Th4blokada simpatikusa može pogoršati bronhokonstrikciju ? • Vrednosti statičkih i dinamičkih volumena pluća su snižene Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth 2006; 20(4):290-9

  47. POSTOPERATIVNI TOK I PRAĆENJE -Monitoring- pulsna oksimetrija, EKG -Kontrola bola- sistemska/ regionalna -Rana mobilizacija ! - Fizikalna terapija- vežbe disanja, drenaža

  48. Zaključak Bronhijalnaastma je česta u opštojpopulaciji, ikodhirurškihbolesnika, kaokomorbiditet Pažljiva preoperatuvna priprema i adekvatan izbor lekova u anesteziji doprinose smanjuju pogoršanja astme i nastanka statusa astmatikusa Ukolikoipakdođe do razvojaove, životnougrožavajućekomplikacije, terapijamorabitipromptna irukovođenanajnovijimpreporukama Globalneinicijativezaastmu

More Related