KLINIČKI CENTAR SRBIJE

1. KLINIČKI CENTARSRBIJE ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

2. Hemiartroplastika ramenakod preloma i značajrane rehabilitacije • Vladimir VukovMarko Zdravković Tatjana Radovanović

3. XII ORTOPEDSKI KONGRES JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo “Osteosinteza žičanom omčom ili implantacija parcijalne proteze kod tro ičetvorodelnih preloma proksimalnog humerusa” Prva proteza ramena ugradjena ......................... 1989 Do sept. 2001. uradjeno je hemiartroplastika ramena loši rezultati 18 Kod preloma .................... hemiartroplastike ramena

4. Funkcionalni rezultati kod 18 hemiartroplastika Parametar : aktivna anteflexia - Odličan> 150º - Vrlo dobar120º-149º Maksimalna aktivna antefleksija posle 6 meseci od OP 3 Dobar90º-119º 90°- 100° 15 Loš< 90º 50°- 80°

5. Postoperativni protokol kod ovih 18 slučajeva Imobilizacija Desault zavoj Ambulatno ili u RHcentru, posle 3- 4 nedelje od OP Fizikalna terapija Praćenje rezultata Posle 3 meseca,6 mesesci, i posle goidnu dana od OP

6. 18 Loši rezultatikod naših pacijenata nisu nas obeshrabrili ! Za nas su postaliizazovi potsticajza dalja istraživanja Od 2002. do 2005. ugradili smo još 31. parcijalnu protezuramena kod preloma.

7. Opšti stavortopedskih hirurgao hemiartroplastici ramena kod preloma: " Ugradnjaparcijalneprotezeramenakodpreloma je intervencijakoja još uvek ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata koji su često loši i nepredvidivi !" Walsh & Boileau

8. Funkcionalni rezultatihemiartroplastike ramenakod preloma - u stručnoj literaturi Autor slučajevianteflexiabolovi 51 > 140Neer (1988) 619: 90-135 1 < 90 16.0 % Frich (1991) 15 77° - Moekel (1992) 22 119° 23.0 % Green (1993) 20 110° 35.0 % Hawkins (1993) 19 72° 58.0 % (multicentrična studijaortopedskih centara u Francuskoj) Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt, Postel, Candelier, Fleure (1996) 188 80° 30.0 % Dimakopulos (1997) 38 130° 16.0 % Walsh (2001) 22 90° 20.0 % Antuna (2002) 50 120° 10.0 % Jiang (2003) 16 130° 6.0 % Mighell (2003) 80 128° 7.0 %

9. 4 uslovaneophodna za postizanje maksimalnog funkcionalnog oporavka operisanog ramena: Izbor adekvatnog modela proteze Adekvatno pozicioniranje proteze Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i rekonstrukcija manžete rotatora Rana rehabilitacija sa dobro odabranim kineziterapijskim protokolom

10. Adekvatno pozicioniranje proteze 1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu na glenoid. Moguće posledice:1.nesrastanje vel. tuberk. sa Naše iskustvo:češćenisko (dublje)postavljena proteza sa dist. sublux. zgl. dijafizom,2.migracija vel. tuberk.,3.ogra-ničenje pokreta,4.bolovi 2. Adekvatan ugao retroverzije proteze Glavni problem:visoko postavljena proteza Naše iskustvo:ugao od 25° daje najbolju mobilnost ramena Neujednačen stav:ugao retroverzije od 20°- 40°

11. Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i rekonstrukcija manžete rotatora Smatramoda je izuzetno značajna: Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa stemom proteze i dobarkontakt sa dijafizom humerusa 1 Čvrsta fiksacijamalog tuberkuluma sa stemom proteze i sa velikim tuberkulumom 2 Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i supraspinatusa končanim šavovima 3 Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm i dodatnimjakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

12. Uočili smo da je za dobar funkcionalni oporavak veoma značajna veličina fragmentavelikog tuberkuluma Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke. Model proteze koju smo koristili, sa “ledjima” na proksimalnom delu stema, zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala masa velikog tuberkuluma glavni uzrok slabljenja mehanizma elevacije ruke. Primetili smo da skoro svi proizvodjači imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog kraja stema proteze.

13. Početkom 2002 godine, predložili smo promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za veliki tuberkulum. originalni oblik modifikovanini oblik

14. Sa ovom modifikacijomoblikaproteze dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog fragmenta velikog tuberkuluma.

15. Promenom oblika proteze,postignuta je veća elevacija za40°– 60° stepeni OO 110 -140 O O 50 - 100 E l e v a c i j a r u k e E l e v a c i j a r u k e Modifikovana proteza Originalna proteza

16. Izbor adekvatnog modela proteze Obratiti pažnjuna: Glavu protezeČetiri veličine (40, 43, 46, 49)zadovoljavaju potrebe naše populacije. A) 46 40 43 49 Ledja protezeVideli smo koliko i zašto je prazan prostor na “ledjima”proteze bitan za uspeh operacije. B) Stem protezeadekvatne debljine, dužine i oblika. C)

17. Koristeći lično iskustvo,sredinom2002 godine kreirao sam protezu sa idealnim karakteristikamaza hemiartro-plastiku ramena, kod preloma na proksimalnom humerusu. Proteza je modularna, sa mogućimizborom četiri veličine glave.Napravljena je od titanijuma.

18. Glava protezenije kompletno sveričnog oblika, već je sa manjim uglom krivine nagornjem polu. Zaravljenim gornjim polom smanjuje se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i menja kinetika pokreta u smislu olakšanja elevacije ruke u zoni od 900 -1100 . Projektovane su 4 veličine glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

19. Stem protezeje univerzalanza sve četiri veličine glave. Precizno je dizajniran daodgovarasvim potrebnimparametrima. Ugao, koji stem zaklapa sa površinom baze glave, čini idealan prostor za adaptaciju velike kvrge humerusa. Ovako dizajnirana medijalna krivina stema smanjuje grešku u pozicio-niranjuproteze u vertikalnom smislu. Medijalna krivina stema odgovara anatomskoj krivini medijalnog korteksa metafize humerusa. Stem je takvih dimenzija da može da se postavi usvaki medularni kanal humerusa odrasle osobe.

20. Proteza je patentirana, a kvalitet materijala je ispitan na Mašinskom fakltetu u Beogradu. Ispitivanja su potvrdila da materijal zadovoljava predvidjenim standardom ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo. Do sada smo ugradili 5 ovakvih proteza. Zbog novih zakonskih propisa je ne koristimo, a u tokusu pregovori sa pojedinim proizvodjačima.

21. Rana rehabilitacija sa dobro odabranim kineziterapijskim protokolom Krajem 2003 godine dogovoren je nov pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike ramena kod preloma - rana rehabilitacija. Do tada,fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedeljeod OP, ambulantno ili u banji. Novim pristupom,fiz. terapija počinjeprvog danaposle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja hospitalizacije. Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

22. Kineziterapijski protokol smo formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz Baltimora. Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni sistem vežbi. Modifikovalismo trajanje pojedinih faza lečenja, neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno ubrzan. Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju ortopeda-operatora, fizijatra i terapeuta. Lična motivacija pacijenta je veoma značajna!

23. Follow-up period traje 12 meseci. Evaluaciju postignutih rezultata vršimo posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle operacije. Rezultate smo procenjivali pomoću Constant-skora Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije: 1. Veomazadovoljan 2. Zadovoljan 3. Razočaran 4. Nesretan

24. 10 Rana rehabilitacija je do sada primenjena kod pacijenata sa hemiartroplastikom ramena. deset Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati, potvrdjeni Constant–skorom.

25. Statistički podaci ugradili smo parcijalnih proteza kod tro i četvorodelnih preloma na proksimalnom humerusu. Od 1989 do danas 49 9 Neer-ovih proteza tip-1 5 naših modularnih proteza od 4 Neer-ove proteze tip-2 23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom titanijuma 8 klasičnih proteza "Beznoska" 89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca. 77,5 % (38) četvorodelnih preloma 22,5 % (11)trodelnih preloma 38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa 12 prednjihluksacija5donjih luksacija2 zadnjihluksacija

26. Funkcionalni rezultatihemiartroplastike ramenakod preloma u stručnoj literaturi, uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata autor br.sluč.anteflexiabolovi 51 > 140Neer (1988) 619: 90-1351 < 90 16.0 % Naši pacijenatisa ranom fizikalnom terapijom Frich (1991) 15 77° - pacijent od OPanteflexiabol Moekel (1992) 22 119° 23.0 % Dj.J. 17 mes 175°nema Green (1993) 20 110° 35.0 % L..J. 14 mes 150° nema Hawkins (1993) 19 72° 58.0 % S.M. 12 mes 150° nema Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt, Postel, Candelier, Fleure (multicentrična studijaortopedskih centara u Francuskoj) S.Lj. 12 mes 110° nema K.R. 5 mes 150° nema (1996) 188 80° 30.0 % P.R. 5 mes 140° blag Dimakopulos(1997) 38 130°16.0 % P.Lj. 4 mes 175° nema Walsh (2001) 22 90° 20.0 % J.N. 4 mes 150° zatez. Antuna (2002) 50 120° 10.0 % M.D. 3 mes145° nema Jiang (2003) 16 130°6.0 % J.Lj. 3 mes 155° nema Mighell (2003) 80 128° 7.0 %

27. Rezultati 10pacijenata tretiranih ranom fizikalnom terapijom Rezultati hemiartroplastike ramena naosnovu evaluacije Constant-scorom Gradacija Aktivna Poeni Pacijenti antefleksija Odličan 80 %( 8 ) (150°-180°) > 90 Vrlo dobar 20 %( 2 ) 80-89 (120°-149°) Dobar 10 %( 1 ) 60-79 ( 90°-119°) - < 60 Loš ( <90° )

28. Aktivna prednja elevacija kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom APEStep. 175 175 180 150 150 150 150 155 145 150 140 110 120 Fr. Neer - 4 male sanata St. post fr. Neer – 4 , A.N. 90 Fr. Neer - 4 Pseudoartroza Fr. Neer -4 + lux. Pseudoartroza Fr. Neer -4 + lux. Fr. Neer -4 + lux. Fr. Neer -4 Fr. Neer - 4 60 30 S.M. P.R. J.N. Dj.J. P.Lj. K.R. L.J. S.Lj. M.D. J.Lj. 14mes. 12mes. 12mes. 17mes. 5mes. 5mes. 4mes. 3mes. 3mes. Dužina trajanja fiz.terapije 4mes. Potpomognuta prednja elevacija(sa štapom), kod svih pacijenata iznosi od 165 – 180 stepeni

29. Akutna frakturaproks. hum. Neer- 4 Akutna fraktura/luksacijaproks. hum. Neer- 4 Male sanata prelomproks. hum. Neer- 4

30. Aseptična nekrozaglavehum. Kao posledicaranijeg preloma Neer- 4 Pseudoartrozakod preloma hirurškog vrata humerusa

31. Komplikacijehemiartroplastike ramena kod preloma Najčešće komplikacije u literaturi: Migracija velikog tuberkuluma .....(superiorno ili posteriorno) 20-50% Posledice: Nesrastanje vel. tuberkuluma .....(sa dijafizom humerusaili sa malim tuberkulumom) Loš funkcionalni rezultat(nedovoljni pokreti u ramenu, i pojava bolova). 20-50% Koštana resorpcija vel. tuberk..... 17-20% Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma loše pozicioniranje proteze, bilo da je proteza previše podignuta ili da je ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch,Huten, Cofild, …)

32. Naša iskustva: 49 Migraciju velike kvrge nismoimalini kod jedne od hemiartroplastika ! Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma posledica: Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma za stem i dijafizu humerusa Ne odgovarajućegprostora za adaptaciju velikog tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze. Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

33. Komplikacijehemiartroplastike ramena kod naših pacjenata 49 Resorpcija velikog tuberkuluma .......................9 (18,4%)Samo kod originalnih proteza Beznoska(sa “ledjima” ) Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7(14,3 %)Pominju se u literaturi u sličnom procentu. Distalnatemporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa Superiorna protruzija glave proteze................ 16(32,6 %)Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm. Serom u nivou operativnog reza ....................... 3(6,12 %) Duboka infekcija ...............................................1(2,04 %)Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze. Luksacija proteze ............................................. 0 Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

34. Zaključak Uspeh hemiartroplastike ramena kod tro i četvoro-delnih prelomahumerusazavisi: Od adekvatnog pozicioniranja proteze Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacijekoštanih fragmenata Od odgovarajućegmodela proteze Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

35. hvala hvala hvala