Colites infectieuses graves

1. Colites infectieuses graves Dr Philippe GOUIN Département d’Anesthésie – Réanimation Chirurgicale – SAMU CHU de Rouen

2. Aspects cliniques

3. Deux situations cliniques distinctes • Formes graves de colites communautaires • Gravité « colique » • Gravité due au retentissement général • Désordres hydroélectrolytiques majeurs • Décompensation des pathologies sous-jacentes • Apanage des sujets âgés • Acquisition d’une colite nosocomiale ou en réanimation • Colites à Clostridium difficile • Autres pathogènes

4. Aspects cliniques • Eléments d’anamnèse : • Prise récente d'antibiotiques, • Voyage hors de métropole, consommation d'eau non potable, • Comorbidités, notamment intestinales, immunodépression • Caractère collectif de la symptomatologie • Préciser les caractéristiques de la diarrhée • Nombre de selles quotidiennes • Aspect : aqueux, sanglant, glaireux, purulent. • Signes associés : • Douleurs abdominales : coliques, ténesmes, épreintes • Fièvre • Signes de choc…

5. Deux grands syndromes • Le syndrome cholérique • Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses, douleurs abdominales et fièvre modérées. • Mécanisme toxinique • Le syndrome dysentérique • Selles fréquentes, afécales, (sang de glaires et/ou de pus), généralement accompagnées de ténesmes voire d'épreintes, et d’une fièvre très élevée • Mécanisme entéroinvasif

6. Autres tableaux digestifs • Colite pseudomembraneuse : • Due à C. difficile dans 95% des cas, • diarrhée généralement non sanglante, associée à des douleurs abdominales intenses, de la fièvre, une AEG • Ascite due à l’hypoalbuminémie • Mégacolon toxique • Dilatation de plus de 7 cm du calibre du colon transverse • ET TROIS des signes suivants : pouls > 100-120/min, température > 38°5, leucocytes > 10.000 G/L, hémoglobinémie < 8 g/dl, • ET UN des signes suivants : déshydratation, altération de la conscience, hypotension ou perturbation du bilan électrolytique

7. Autres aspects cliniques • Retentissement général : • Désordres hydroélectrolytiques majeurs • Insuffisance rénale • Choc hypovolémique et défaillance multiviscérale • Décompensation des pathologies sous-jacentes • Possibilité de survenue d’un syndrome hémolytique et urémique (SHU) • Très orientant vers un E. coli entérohémorragique type 0157:H7

8. 4 grands contextes cliniques • Colite infectieuse communautaire • Colite infectieuse au retour d'outre-mer • Colite infectieuse du patient immunodéprimé • Colite infectieuse du patient hospitalisé dans un service de réanimation Influence les examens complémentaires à réaliser

9. Quel bilan paraclinique ?

10. Microbiologie : • Coproculture • Recherche de toxines, de sérotypes bactériens particuliers • Examen parasitologique des selles • Culture virales • Coloscopie • Réalisation de biopsies • Anatomopathologie • Place des examens radiologiques

11. La coproculture : l’examen clef • A réaliser devant toute suspicion de colite infectieuse • A partir d’un échantillon de selles fraîches • Examen direct de la flore fécale • Recherche un déséquilibre de la flore • Recherche de pathogènes digestifs • En fonction du contexte clinique mentionné sur le demande • Diarrhée communautaire : Salmonella non typhi, Staphylococcus aureus, Shigella, Campylobacter, E. coli, Yersinia… • Diarrhée en réanimation : C. difficile, Klebsiella, … • Réalisation de cultures spécifiques (C. difficile) • Recherches des toxine • En routine : Toxine de C. difficile • Recherche : Sérotypes (Ex : E. coli 0157:H7), vérotoxines…

12. C. difficile : aspect microscopique Colonies de C. Difficile Tests de détection des toxines A&B de C. difficile

13. L’examen parasitologique des selles • Recherche principalement une amoebose, en cas de contexte évocateur seulement • Indispensable en cas de diarrhée/colite survenant chez l’immunodéprimé • Pathogènes recherchés : cryposporidies, microsporidies, Isospora belli, Giardia duodenalis • Recours fréquent à la PCR et à la microscopie électronique

14. La coloscopie : L’autre examen clef • A réaliser • Devant tout syndrome dysentérique • Chez l’immunodéprimé • Coloscopie complète ou rectosigmoïdoscopie (si colon non préparé) • Orientation étiologique en fonction de la répartition des lésions • Rectum, sigmoïde, colon droit voire iléon • Réalisation de biopsies étagées, • en l’absence de troubles de l’hémostase, • à visée microbiologique et anatomopathologique. • Diagnostics différentiels : • notamment colite ischémique. • Risque principal : la perforation colique, • rapport bénéfice/risque à discuter systématiquement. • Possibilité de se limiter à une rectosigmoïdoscopie

15. Colite ischémique Colites ulcéro-hémorragique

16. Colite pseudomembraneuse À Clostridium difficile À Salmonella enteritidis

17. Les examens radiologiques • Généralement INUTILES • ASP • Peu rentable, intérêt dans le mégacolon toxique • Echographie abdominale • Epaississement pariétal colique • Colite pseudomembraneuse • Ascite • Scanner abdominal • En cas d’abdomen chirurgical essentiellement • Pneumopéritoine, pneumatose pariétale,aéroportie, collection… • Peut participer à l’évaluation de la gravité • Étude de l’extension des lésions • A visée de diagnostic différentiel • Colite ischémique +++

18. Mégacolon toxique

19. Colite pseudomembraneuseAspect échographique

20. Colite PseudomembraneuseAspect tomodensitométrique

21. Colite PseudomembraneuseAspect tomodensitométrique

22. Colite ischémiqueAspect tomodensitométrique

23. Autres éléments du bilan • Visent à apprécier le retentissement général • Hydro-électrolytique : • Ionogramme et fonction rénale • Hémodynamique : choc asocié • Gazométrie et lactates artériels • Bilan inflammatoire et infectieux • CRP, PCT • Hémocultures • NFS

24. Stratégie diagnostique en fonction du contexte clinique

25. Prise en charge thérapeutique • Traitement étiologique : • Anti-infectieux : • Doit permettre la guérison ad integrum dans l’immense majorité des cas • Traitement chirurgical : • A réserver aux formes chirurgicales d’emblée • Traitement symptomatique • Correction des troubles hydroélectrolytiques • Prise en charges des défaillances • Hémodynamique, rénale…

26. Aspects étiologiques À propos de quelques cas…

27. Cas clinique n°1 • Madame H, 79 ans • ATCD : Diabète de type II, sous metformine • Consulte pour diarrhée hydrique sans fièvre étiquetée « gastro-entérite » par son médecin traitant • À J3 : • Apparition d’un syndrome fébrile avec confusion • Rapidement associé à une détresse respiratoire et à une hypotension artérielle • A l’examen : • abdomen sensible, surtout dans le flanc droit, non chirurgical • Persistance d’une diarrhée d’allure hydrique

28. Examens complémentaires • CIVD • plaquettes=100 giga/l, TP=28%, TCA=2,28 • Insuffisance rénale aiguë: • créatinine=103 µmol/l, urée=17,9 • Acidose lactique: • pH=7,23 Lactates = 8,3 mmol/l • Procalcitonine = 111nmol/l • RP : pas de foyer • Hémocultures et coproculture en attente

29. Scanner thoraco-abdominopelvien

30. Au bloc opératoire • Laparotomie exploratrice • Grêle et colon bien colorés, • Pas d’épanchement intrapéritonéal • Réalisation de prélèvements bactériologiques systématiques LAPAROTOMIE BLANCHE • Instabilité hémodynamique en per-opératoire

31. Quelques commentaires • Colite communautaire, • Sans contexte de retour d’Outre-Mer • Forme grave d’emblée • Avec défaillance multiviscérale • Bilan effectué • Coproculture • Bilan général avec hémocultures • TDM abdominal du fait de la gravité • Choc septique • Faisant fortement suspecter une perforation digestive

32. Evolution • Défaillance multiviscérale • CIVD • Insuffisance rénale anurique • Hypotension réfractaire à l’ascension des amines • Menant au décès en 24h

33. Résultats bactériologiques • Hémocultures • 3 positives à Salmonellatyphimurium • 1 positive à E. Coli • ECBU: • absence de leucocyturie, • E. coli à 105/ml • Coproculture: • Salmonella typhimurium

34. Salmonelloses • S. typhimurium, S. enteritidis, S. hadar • Contexte de toxi-infections alimentaires communautaires • Diarrhée généralement résolutive en 3 à 5 jours • Formes graves : • Colites pseudomembraneuses, mégacolon toxique • Atteintes extra-coliques : neuroméningées, abcès spléniques… • Antibiothérapie de référence : • Fluoroquinolones ou C3G • Déclaration obligatoire (si TIAC)

35. Fièvre typhoïde • Salmonella typhi et paratyphi • Clinique • Fièvre intense avec pouls dissocié • Tuphos • Diarrhée « jus de melon » • Au retour d’Outre-Mer • Symptomatologie colique au second plan • Perforation colique et formes hémorragiques possibles • Diagnostic : • Hémocultures et sérologie de Widal Félix • Coproculture : beaucoup de faux négatifs • Traitement antibiotique de référence • C3G ou Fluoroquinolone

36. Colites à E. coli entéro-hémorragique • ECEH : Principal sérotype 0157:H7 • Colites avec syndrome dysentérique classique • Evolution favorable, sans ou avec antibiothérapie • Colite pseudomembraneuse rare • Contexte épidémique : TIAC ou contamination par l’eau douce • Responsable d’épidémies aux USA et en France (Viandes Charal) • Diagnostic bactériologique délicat • Non effectué en routine : typage sérotype, vérotoxine… • Apparition après guérison de la colite d’un SHU • ECEH : 1ère cause de SHU

37. Cas clinique n°2 • Mlle B, 21 ans • Hospitalisée en réanimation pour état de mal épileptique à 34SA • ATCD • Epilepsie essentielle connue depuis l’enfance, difficilement équilibrée sous trétrathérapie et difficulté d’observance • Histoire de la maladie • Grossesse malgré les recommandations des neurologues • Majoration des crises (habituellement : 1 à 2j), aboutissant à un état de mal nécessitant l’administration de thiopental et IOT

38. Evolution • Difficulté à obtenir un tracé de suppression burst nécessitant la majoration des posologies de thiopental • Décision de césarienne à J2 devant l’évolution neurologique jusque-là défavorable • À J3, diagnostic de pneumopathie précoce attribué à une inhalation, traitée par amox / ac clav pendant 8 jours. • À J15, apparition d’un nouveau syndrome septique avec diarrhée fécale, abondante CONDUITE A TENIR ?

39. Bilan • Bilan infectieux exhaustif : • Hémocultures +/- avec délai de positivité • PBDP si arguments • ECBU • Flore fécale • Recherche de toxine de C. difficile • Recherche d’une ISO • Bilan général

40. Toxine de C. difficile positive Conduite à tenir ?

41. Clostridium difficile • Bacille à Gram positif anaérobie sporulé • Pouvoir pathogène dû à deux toxines • Toxine A : entérotoxine • Toxine B : cytotoxine • Responsables d’entéropathies exsudatives, sans mécanisme invasif • Souches hypervirulentes : 027 • Responsables d’épidémies dans le Nord le France en 2006/2007 • Présent dans les selles de 2 à 4% de la population générale

42. Infections à C. difficile • Epidémiologie : • Première cause de diarrhée nosocomiale • Première cause de diarrhée associée aux antibiotiques : 15-25% • Peut atteindre jusq’à 4% des patients hospitalisés en réa • Transmission manuportée : • Main souillées • Formes sporulées • Facteurs de risque d’acquisition : • Antibiothérapie • Principalement : pénicillines, céphalosporines, clindamycine • Mais aussi : quinolones, et même vancomycine • Age >65 ans, laxatifs, antiacides, IPP, épidémie

43. Infections à C.difficile • Formes simples : • plus de 90% des cas • diarrhée fécale, sans signes généraux • Colites pseudomembraneuse • 7 à 9% des cas • Pancolite possible • Mégacolon toxique • Formes septicémiques

44. Diagnostic • Bactériologique : indispensable • Recherche de toxine (A et B) de C. difficile dans les selles • Associé à un mise en culture spécifique • Coloscopie : non indispensable • Seulement pour les colites pseudomembraneuses • Dans l’attente des résultats bactériologiques • En cas de forte suspicion nécessitant un traitement urgent • Ou à visée de diagnostic différentiel • Évaluation de la gravité • Place de l’imagerie : TDM +++ • Eviter la coloscopie en cas d’atteinte sévère

45. Aspects thérapeutiques • Antibiothérapie : • Métronidazole • 500 mg x 3j par voie entérale • 7 à 10 jours • Voie IV réservée aux syndromes occlusifs • Evolution : • Favorable dans 95% des cas • Recherche de la toxine en fin de traitement : INUTILE • Le problème : la récidive : jusqu’à 25% des cas • Recherche de toxine : INUTILE • Retraiter : métronidazole ou vancomycine (1 à 2g/j) • Place de l’Ultralevure®, voire des greffes de selles…: pas de consensus

46. Précautions d’hygiène et C. difficile • Essentiel dans la transmission croisée • Précautions « contact » renforcé • Chambre seule • Hygiène des mains : • LAVAGE SAVON puis SHA • Désinfection de la chambre à l’eau de Javel diluée • A n’instaurer qu’en cas de diarrhée • Et pas en cas de toxine positive non ou plus symptomatique • A poursuivre jusqu’à 24-48 heures après la fin de la diarrhée

47. Colite à Klebsiella oxytoca • Bacille à Gram négatif saprophyte de 10% des individus • Principal diagnostic étiologique différentiel en cas de diarrhée/colite associée à une antibiothérapie • Clinique : diarrhée sanglante non pseudomembraneuse, touchant préférentiellement le colon droit • Diagnostic : • Coproculture • +/- biopsies coliques • Evolution favorable en 48h après l’arrêt de l’antibiothérapie en cause • Traitement à réserver aux formes graves ou persistantes • Fluoroquinolones pendant 5 à 7 jours • Entité discutée par certains experts

48. Colite à K. oxytocaAspect endoscopique

49. Cas clinique n°3 • Monsieur J, 37 ans • Patient aplasique • Chimiothérapie d’induction pour LAM3 découverte il y a 2 semaines • Apparition d’une fièvre, avec diarrhée sanglante et douleur abdominale • Evolution rapide vers un sepsis sévère • Admission en réanimation QUEL BILAN DEMANDEZ-VOUS ?

50. Colite du sujet immunodéprimé • Coproculture • Examen parasitologique des selles • En précisant « patient immunodéprimé » • Coloscopie • Discuter une imagerie du fait de la gravité • Bilan général • Infectieux • Retentissement • Diagnostic évoqué : Colite neutropénique ou typhlite • Colite préférentiellement droite • Gravité : due aux translocations bactériennes et aux perforations