HISTORIA CLINICA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

1. HISTORIA CLINICA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

2. Ley 23 de 1.981CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA • Art. 33: Las prescripciones médicas se harán por escrito. • Art. 34: La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

3. Ley 23 de 1.981CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA • Art. 36: En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.

4. RESOLUCIÓN 1995 DE 1.999 DEFINICIONES Art. 1: La HISTORIA CLÍNICA Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronoló- gicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médi- cos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. EQUIPO DE SALUD: Son los Profesionales, Técnicos y Auxilia- res del área de la salud que realizan la atención clínico asisten- cial directa del usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del ser- vicio brindado.

5. RESOLUCIÓN 1995 DE 1.999 DEFINICIONES Estado de Salud: Se registran los datos a cerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. La H.C. Para efectos de archivo: es el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervie- ne en la atención de un paciente, tiene carácter reservado.

6. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA • INTEGRALIDAD • SECUENCIALIDAD • RACIONALIDAD CIENTÍFICA • DISPONIBILIDAD • OPORTUNIDAD • OBLIGATORIEDAD

7. INTEGRALIDAD La H.C. de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

8. SECUENCIALIDAD Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la Historia Clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

9. RACIONALIDAD CIENTÍFICA Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

10. DISPONIBILIDAD Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. OPORTUNIDAD Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica simultánea o inmediatamente después de que ocurra la prestación del servicio.

11. OBLIGATORIEDAD Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención del paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en ésta resolución.

12. COMO BEBE SER EL DILIGENCIAMIENTO? La H.C. debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

13. APERTURA E IDENTIFICACIÓN Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia. A partir del 1 de enero del año 2000, la identificación de la H.C. Se hará con el número de la c. c. para los mayores de edad, el número de la t. i. para los menores de edad mayores de 7 años y el número del registro civil para los menores de 7 años. Para los extranjeros el número del pasaporte o cédula de extranjería.

14. COMPONENTES Todos los folios de la H.C. deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. Son componentes de la Historia Clínica, la identificación del usuario los registros específicos los anexos.

15. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO • Los contenidos mínimos de este componente son: • Datos personales de identificación del usuario: • -Apellidos y nombres completos • -Estado civil. -Ocupación • -Documento de identidad. -Dirección y teléfono • -Fecha de nacimiento. -Nombre, tel. y parentesco • Edad de la persona responsable. • -Sexo

16. REGISTROS ESPECÍFICOS Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. La IPS debe seleccionar para consignar la información, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la H.C. que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.

17. REGISTROS ESPECÍFICOS Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. La IPS debe seleccionar para consignar la información, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la H.C. que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.

18. ANEXOS Los reportes de exámenes para-clínicos y de imágenes, podrán ser entregadas al paciente, luego que el resultado sea registrado en la H.C., explicándole la importancia de su conservación, acto del cual debe dejarse constancia en la H.C. con la firma del paciente.

19. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA • Podrán acceder a la información contenida en la H.C. en los términos previstos por la ley: • El usuario. • El equipo de salud. • Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley. • Las demás personas determinadas en la ley. • El acceso a la H.C, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que acorde con la ley sean procedentes, debiendo en todo caso mantenerse la reserva legal.

20. HISTORIA CLINICA DIGITALREQUISITOS Y CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LOS REGISTROS MEDICOS INFORMATICOS, HC COMPUTARIZADA Resolución 1995 de 1999, reconoce el derecho de los prestadores de servicios de salud a utilizar programas automatizados para el diligenciamiento y manejo de las HC. Instrucciones de Circular 2 de 1997, expedida por el archivo General de la Nación.

21. HISTORIA CLINICA DIGITAL • El articulo 18 de la Resolución 1995, establece que los equipos y soportes documentales deben estar provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren los datos. • Debe protegerse la reserva de la Historia Clínica, imposibilitando el acceso a personal no autorizado para conocerla y adoptando las medidas necesarias para evitar la adulteración o destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

22. HISTORIA CLINICA DIGITALREQUISITOS Y CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LOS REGISTROS MEDICOS INFORMATICOS, HC COMPUTARIZADA En la HC un dato no debe ser modificado o eliminado una vez ha sido firmado en la HCD, para garantizar la confidencialidad, integridad, exactitud de los datos procesados y la protección de los pacientes. La HCD se trabaja como cualquier documento electrónico firmado digitalmente; esta firma se evalúa bajo un proceso informático de validación o de reconocimiento, por combinación de dos llaves electrónicas una privada y la otra publica.

23. LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL VENTAJAS EN SEGURIDAD Y GARANTÍAS PARA EL PACIENTE. LEGIBILIDAD. Permite una fácil y rápida lectura de los datos registrados , generando la posibilidad de expedición de una formulación libre de errores u homónimos. DURACION: Las HCD son perdurables. GARANTIA: Evita que el personal de salud omita registro de necesarios en una HC.

24. LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL VENTAJAS EN SEGURIDAD Y GARANTÍAS PARA EL PACIENTE. DISPONIBILIDAD: Asegura que se pueda disponer de una copia de la HC, mitigando el riesgo de perdida de la misma. CONTINUIDAD: El software de HCD no permite que se altere la secuencia en el ingreso de información, siempre se indexara secuencial mente en caso de haber correcciones o nuevos datos.

25. CONSENTIMIENTO INFORMADO “El consentimiento informado es la autorización entendida, competente y voluntaria de un tratamiento médico” El consentimiento otorgado para el acto médico será válido en la medida en que se obtenga de una persona bien informada.

26. CARACTERÍSTICAS • Obligatorio para todos los pacientes que sean hospitalizados y/o intervenidos quirúrgicamente. • De fácil comprensión para el paciente o su representante legal. • Completamente diligenciado previo a su hospitalización o intervención. • El resultado de una información completa y en términos comprensibles para el paciente según su nivel cultural y social.

27. CARACTERÍSTICAS • De responsabilidad del médico tratante en todos los casos. • Claro y describir el tratamiento con énfasis en su objetivo. • Descriptivo respecto a los riesgos más significativos asociados con el procedimiento (daño o riesgo significativo es aquel que toda persona razonable desearía conocer). • Descriptivo respecto a las alternativas al tratamiento propuesto, incluyendo el no tratar.

28. Que se evalúa • Describe claramente los datos referentes al motivo de la consulta • Indaga sobre antecedentes personales relacionados con el motivo de la consulta • Indaga sobre antecedentes familiares relacionados con el motivo de la consulta • Indaga sobre otras afecciones presentadas por el paciente relacionadas con el motivo de la consulta • Los hallazgos positivos del Examen físico están descritos claramente • Los hallazgos físicos descritos tienen correlación con la anamnesis

29. Que se evalúa • El dx se Relaciona con el motivo de la consulta • El dx se Relaciona con los hallazgos del examen físico • Formulación Registra adecuadamente: Nombre de medicamentos , Presentación , Dosis y cantidad. • Prescripción del Medicamento es POS • Adherencia a guía • Racionalidad y pertinencia en ordenamientos.