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Dott.ssa Paola Pruiti

Caso Clinico. Dialisi peritoneale in un paziente con cardiopatia dilatativa, insufficienza renale e resistenza ai diuretici. Dott.ssa Paola Pruiti. Dipartimento Cardio- Toraco -Vascolare Divisione Clinicizzata di Cardiologia A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele-Catania. Caso Clinico.

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Presentation Transcript

  1. Caso Clinico Dialisi peritoneale in un paziente con cardiopatia dilatativa, insufficienza renale e resistenza ai diuretici Dott.ssa Paola Pruiti Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare Divisione Clinicizzata di Cardiologia A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele-Catania

  2. Caso Clinico UOMO 62 ANNI Fattori di rischio CV Tabagismo (ex) Ipertensione Dislipidemia

  3. Caso Clinico Anamnesi Cardiologica 2003 CABG + SVAo con protesi meccanica 2004 Fibrillazione atriale permanente 2005-07 Angioplastica coronarica (3x) 03/10 Endocardite su protesi Ao

  4. Caso Clinico Settembre 2010 Ricovero per scompenso cardiaco congestizio Ortopnea Edemi declivi (gamba , coscia e genitali) e turgore giugulari Ascite

  5. Caso Clinico EMATOCHIMICA ALL’INGRESSO • Urea …………………70 mg/dl H • Creatinina………….1.6 mg/dl H • Albumina ………....3g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL) • Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n.  6-8 g/100 ml) CL. CREATININA 53 ml/min lIRC MODERATA (STADIO III) • GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L • HB ………………….. 11.6 g/dl L • HCT …………… …...30,1 % L • MCV …………........83,5 fl • GB ……………………3,88x10^3/mmc L • Piastrine ………...83x10^3/mmc ANEMIA N.N. NT-proBNP 2500 pg/ml

  6. Caso Clinico Settembre 2010 ECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 80 bpm. Ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico. ECOCARDIOGRAMMA: «Ventricolo sinistro severamente dilatato con acinesia dell’apice ed ipocinesia dei rimanenti segmenti. FE 24%. Atrio sinistro dilatato. Cavità destre marcatamente dilatate. Severa disfunzione sistolica ventricolare destra (TAPSE 12 mm). Protesi aortica disfunzionante. Insufficienza mitralica e tricuspidalica di grado severo. PAPs 77 mmHg. Vena cava dilatata (25 mm), non collassante».

  7. Caso Clinico TERAPIA PRATICATA Furosemidee.v……………………………960 mg/24 (72 h) Dobutaminaev..…………………………. 5 ng/kg/min (48 h) Ramipril …..…….……………………………5 mg OD Bisoprololo…………………………………….5 mg/die Allopurinolo…………………………........300 mg/die ASA………….………………………………....100 mg/die Acenocumarolo……………………………INR 2-3 DIMESSO DOPO 22 GIORNI

  8. Caso Clinico Follow-up • 30 giorni dalla dimissione: Visita + ECG + Valutazione Ematochimica + 6MWT con Borg • Controlli mensili (NYHA III) o trimestrali (NYHA I-II): visita + ECG + Ematochimica + 6MWT con Borg • Ecocardiogramma con cadenza semestrale (o in caso di clinicalworsening) • ProBNP in caso di clinicalworsening • Ricovero se NYHA IIIb-IV

  9. Caso Clinico

  10. Caso Clinico Ottobre 2011 Ricovero per scompenso cardiaco congestizio NYHA IV Peso: 83 kg (peso in condizioni di compenso 71 kg) Edemi declivi imponenti con ascite PA: 135/85 mmHg ECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 60 bpm.

  11. Caso Clinico

  12. Caso Clinico EMATOCHIMICA ALL’INGRESSO • Urea …………………149 mg/dl H • Creatinina………….2.37 mg/dl H • Albumina ………....2,3 g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL) • Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n.  6-8 g/100 ml) • PTH…………………...130 pg/ml (v.n. 10-60 pg/ml) CL. CREATININA 27 ml/min lIRC SEVERA (STADIO IV) • GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L • HB ………………….. 9.8 g/dl L • HCT …………… …...30,1 % L • MCV …………........83,5 fl • GB ……………………3,88x10^3/mmc L • Piastrine ………...83x10^3/mmc ANEMIA N.N. Pro BNP 6538 pg/ml

  13. Caso Clinico SINDROME CARDIO-RENALE Ronco et.al Intensive Care Medicine 2008

  14. Caso Clinico SINDROME CARDIO-RENALE • Ridotto output cardiaco • Aumento della pressione venosa centrale • Anemia • Stress ossidativo • Attivazione del RAA e sistema simpatico

  15. Caso Clinico Decorso clinico durante il ricovero • Furosemidee.v. (fino a 1000 mg/24h) • Dobutabinae.v. Edemi decliviPerdita di ≈ 5 Kg Diuresi < 1000 ml/die Il nostro pz, nonostante tutte le strategie farmacologiche che il coesistere della patologia renale con quella cardiaca ci ha concesso di attuare, continuava a presentare segni e sintomi di congestione polmonare e periferica

  16. Caso Clinico Fasi del trattamento con diuretici: “Luna di miele” Ipertrofia tubulo distale Effetto braking Iperfunzione nefrone distale Tolleranza Resistenza Riduzione o perditadelladiuresi prima del raggiungimento del goal terapeurico di risoluzionedell’edema1 , 20%–30% deipazienti con scompenso cardiaco2 Iperfunzione ansa di Henle 1. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4):39-42. 2. Ellison. Cardiology. 2001;96:132-143.

  17. Rischio di effetti collaterali importanti: • Aumento della creatininemia • Aumento dell’azotemia • maggiore incidenza di ipokaliemia • Maggiore incidenza di disordini idro-elettrolitici . Valutare l’associazione diuretici dell’ansa + i tiazidici in rapporto al filtrato!

  18. Caso Clinico

  19. Caso Clinico DIALISI PERITONEALE

  20. Caso Clinico MODALITA’ DIALITICHE CAPD:liquido di dialisi in addome sostituito mediante scambi manuali (3-4 al giorno) APD: utilizzo di un’apparecchiatura automatica (cycler) che infonde e drena il liquido di dialisi in tempi stabiliti. Prevalentemente notturna

  21. Caso Clinico DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE • Infezione exit-site • Infezione tunnel • sottocutaneo • Peritonite

  22. Caso Clinico DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE EVITARE MUPIROCINA

  23. Caso Clinico DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE CONTROLLO GLICEMICO Durante il trattamento, una parte del glucosio presente nelle soluzioni, viene riassorbito aumentando i valori glicemici. Finito il trattamento questa fonte di zuccheri viene meno rapidamente. ATTENZIONE AL DOSAGGIO DI IPOGLICEMIZZANTI RISCHIAMO IPOGLICEMIE IMPORTANTI

  24. Caso Clinico DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE NON INFETIVE Edema dei genitali: Passaggio di liquido di dialisi nel dotto peritoneo-vaginale Ernie della parete addominale Dislocazione, fissurazione del catetere peritoneale

  25. Caso Clinico

  26. Caso Clinico Peso alla dimissione: 64 kg NT-proBNP: 1687 pg/ml NYHA 2

  27. Caso Clinico

  28. Caso Clinico Peso (31/1/12): 73 kg Borg 4 Ematochimica (21/1/12): Hb 11 g/dl ………………….(Ott ‘11: 9.8 g/dl) Na 135 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 130 mEq/l) K 4.6 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 3.8 mEq/l) Urea 94 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 149 mg/dl) Cre 2.28 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 2.4 mg/dl) SYMPTOMATIC BENEFIT!

  29. Timing SYMPTOMATIC BENEFIT!

  30. Timing

  31. Timing High doses of diuretics? Hospitalizationdespiteoptimal treatment? LoweGFR? End-stage HF? PROGNOSTIC BENEFIT? SYMPTOMATIC BENEFIT!

  32. Open issues Quando proporre indicazione? 1. In pazienti in classe NYHA 4-Stadio D? 2. In pazienti in classe NYHA 3-Stadio C? Come oggettivare la risposta clinica? - 6MWT + Borg Dyspnoea Index - ECO: Segni di sovraccarico delle sezioni destre (VCI, Dimensioni VDx) Funzione Ventricolare destra (TAPSE, Tissue Doppler, Strain) Pressione Polmonare stimata - ProBNP - Quality of life (questionari appositi)

  33. Open issues • CONCLUSIONI • La dialisi peritoneale garantisce una adeguata e costante ultrafiltrazione • E’ una metodicaprettamente domiciliare e di non difficile gestione • Permette il mantenimento di una maggior stabilità emodinamica • Assicura la conservazione della funzione renale residua • Nell’ambito dello scompenso cardiaco l’applicazione è ancora limitata ai pazienti con scompenso refrattario.

  34. Grazie

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