ABORDAJE MÉDICO DE LESIONES DISCAPACITANTES

1. ABORDAJE MÉDICO DE LESIONES DISCAPACITANTES Carlos Cordero García Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación UGC Rehabilitación Hospital Juan Ramón Jiménez V Jornadas de Sensibilización ante la Discapacidad. Universidad de Huelva. 1 de diciembre de 2010

2. ÍNDICE • 1. Concepto de Discapacidad • 2. Escalas de Valoración Funcional • 3. Causas más frecuentes de Discapacidad Sobrevenida Grave 3.1. Ictus 3.2. Traumatismo Craneoencefálico 3.3. Lesión Medular • 4. Plan Integral de Atención a la Accidentabilidad de la Consejería de Salud.

7. 1. CONCEPTO DE DISCAPACIDAD

8. Discapacidad. Concepto • Según la OMS: Discapacidad es un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones de la participación son problemas para participar en situaciones vitales.  Por tanto, la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del organismo humano y las características de la sociedad en la que vive.

9. DISCAPACIDAD Modelo discapacidad actual de la OMS se basa en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Modelo biopsicosocial (visión integradora). El concepto abarca y diferencia los distintos componentes de la discapacidad (deficiencia, actividad personal y participación en la sociedad) Antecedentes: CIDDM (1980, clasificación consecuencias enfermedad), CIDDM-2 (1990, se trata de evitar términos negativos). Evolución de “consecuencias de la enfermedad” a “componentes de la salud”

10. CIF (2001) Factores contextuales (personales, ambientales)

12. 2. ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL

13. ESCALAS VALORACIÓN FUNCIONAL (EVF) • Utilidad de la valoración funcional: - Identifica áreas de incapacidad que requieren intervención médica, diagnóstica, terapéutica y/o rehabilitadora para recuperar la función - Establece regimenes rehabilitadores individualizados. - Valora la eficacia de las intervenciones. - Establece pronósticos - Establece bases científicas de intervenciones médicas. - Identifica a la población de riesgo - Indica necesidades y tipos de cuidados - Planifica cuidados de salud.

14. VALORACIÓN FUNCIONAL • ACTIVIDADES VIDA DIARIA BÁSICAS (AVDb): constituyen el nivel más bajo de funcionamiento, son consideradas imprescindibles para vivir, por debajo de ellas solo quedan las funciones vegetativas (respiración, mantenimiento de la tensión arterial, excreción, etc). Miden los niveles más elementales de la función física y son esenciales para el autocuidado (comer, vestirse, desplazarse, asearse, bañarse y continencia de esfínteres) • ACTIVIDADES VIDA DIARIA INSTRUMENTALES (AVDi): son necesarias para adaptarse al medio ambiente: escribir, leer, cocinar, limpiar, usar el teléfono, utilizar la medicación, manejar el dinero, usar los transportes públicos, etc. • ACTIVIDADES VIDA DIARIA AVANZADAS (AVDa): Muy difíciles de medir. Pueden suponer el inicio del declive funcional. Viajar, ejercicio intenso, trabajos, aficiones, etc. Tienen el inconveniente de estar muy influenciadas por factores socioeconómicos.

15. EVF • Muchísimas escalas de valoración funcional • Distinta utilidad • Barthel, FIM, Katz…

16. BARTHEL • 1965. • Adultos o ancianos tratados en RHB. • Cualquier patología con discapacidad grave • 10 ítems. Mide AVDb. • Áreas analizadas: Autocuidados, movilidad, continencia.

17. BARTHEL

18. FIM • Functional Independence Measure • Adultos ingresados en RHB • Cualquier patología • 18 ítems. AVDb, AVDi. • Analiza autocuidados, movilidad, continencia, comunicación, cognitivo, relación social.

19. 3. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DISCAPACIDAD SOBREVENIDA GRAVE

20. PATOLOGÍAS DISCAPACITANTES MÁS FRECUENTES EN UN SERVICIO DE REHABILITACIÓN • CONGÉNITAS: - Parálisis Cerebral Infantil - Mielomeningocele - Malformaciones • ADQUIRIDAS: - Lesiones neurológicas (AVC, TCE,Polineuropatías, etc) - Lesión Medular - Politraumatizado grave - Amputaciones - Linfedema - IAM, EPOC -Lesiones músculo-esqueléticas

21. MANEJO DE LESIONES DISCAPACITANTES EN UN SERVICIO DE REHABILITACIÓN • Tratamientos farmacológicos • Tratamiento fisioterápico • Tratamiento logopédico • Tratamiento en Terapia Ocupacional • Prescripción y adaptación de órtesis y prótesis • Infiltraciones articulares y musculares ACTUACIONES EN BASE A PROTOCOLOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ADAPTANDO EL TRATAMIENTO A LAS NECESIDADES INDIVIDUALES DE CADA PACIENTE

22. CAUSAS MÁS IMPORTANTES DE DISCAPACIDAD SOBREVENIDA GRAVE • 1.Ictus o Accidente Cerebrovascular (ACV) • 2. Traumatismo Craneoencefálico (TCE) • 3. Lesión Medular

23. 3.1. ICTUS O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

24. INTRODUCCIÓN • El concepto de ictus o accidente cerebrovascular (ACV) se refiere a todo trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o permanente del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. • 200/100.000 habitantes. Prevalencia en Europa entre 5-7% en mayores de 65 años • Tasa de mortalidad por ictus en España es de 26 por cada 100.000 habitantes • Urgencia médica. Período de 3-6 horas de revertir el daño neurológico si se reperfunde el tejido isquémico • Principal responsable de discapacidad física grave en los adultos • 25% supervivientes a los 6 meses del ictus incapaces de caminar sin asistencia y más de un 60% no puede incorporar la mano afecta a las AVD. • Tercera causa de muerte en países occidentales. • Escala de déficit neurológico (NIH-SS), escalas de limitación en la actividad (Barthel, FIM)

25. TAC RMN

26. CLAVES EN LA REHABILITACIÓN DEL ACV • Manejo médico de los factores de riesgo y de la comorbilidad. • Objetivos prioritarios: PREVENIR las complicaciones, MINIMIZAR los déficits y MAXIMIZAR la función • Evaluación e intervención precoz • Evaluación con ESCALAS ESTANDARIZADAS Y VÁLIDAS es esencial para planificar el tratamiento. • Una Intervención eficaz ha de basarse en objetivos funcionales • Acceso a un equipo multidisciplinar y coordinado de rehabilitación • Proceso educativo que implica a pacientes, familiares y/o cuidadores como miembros esenciales del equipo de rehabilitación • Conocer y utilizar los recursos comunitarios y sociosanitarios para la reintegración del paciente.

27. CLASIFICACIÓN OXFORD. Ictus Isquémicos (80% del total)

28. ICTUS HEMORRÁGICOS (20%)

29. REHABILITACIÓN EN LA FASE AGUDA • Unidades de Ictus : Metaanálisis de ECA (nivel Ia) demuestra la eficacia a medio y largo plazo del enfermo con ictus: reducen la mortalidad, la dependencia funcional y la institucionalización de los pacientes • La movilización precoz y la rehabilitación inmediata son los principales factores que se asocian a los buenos resultados de las Unidades de Ictus

30. REHABILITACIÓN EN LA FASE AGUDA • Deglución, hidratación y nutrición Incidencia del 50% de disfagia en pacientes ingresados con ictus • Complicaciones urinarias Incontinencia vesical (30-50%) común en los primeros días. • Profilaxis de la TVP El embolismo pulmonar es la 1ª causa de muerte entre la segunda y la cuarta semana postictus • Espasticidad y prevención de contracturas • Movilización precoz • Hombro doloroso Más de la mitad de los pacientes durante el primer año del ictus aquejan omalgia

31. REHABILITACIÓN SUBAGUDA • A medio y largo plazo tras el ictus se pueden aprender nuevas habilidades motoras, perceptivas, cognitivas y de lenguaje a través de la experiencia y el entrenamiento. PLASTICIDAD.

32. 3.2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

33. TCE. Concepto • National Head Injury Foundation: “El TCE es el resultado de un daño cerebral, no degenerativo ni congénito, causado por una fuerza física externa que puede producir una disminución o alteración de la conciencia y que deriva en una discapacidad de las habilidades cognitivas y/o de la función física. Puede producir además una alteración de la función conductual o emocional. Estas limitaciones pueden ser temporales o permanentes y causar una discapacidad funcional parcial o total o bien un desajuste psicosocial.”

34. TCE. Epidemiología • Distribución de edad bimodal: jóvenes 15-25 años y personas entre 65 y 75 años. • Incidencia: 220/100.000 habitantes • Relación hombres-mujeres: 3:1 • Mortalidad 4 veces superior en hombres • 50-60% TCE relacionados con accidentes de tráfico • 1-2% en estado vegetativo a los 6 meses de la lesión. • Accidentes de tráfico causa más frecuente en jóvenes • Caídas casuales causa más frecuente en mayores de 65 años • Factores de riesgo: consumo de alcohol antes del accidente, trastornos de personalidad, afectivos, de ansiedad y adaptativos.

35. TCE. Tipos de lesiones • Primarias: suceden en el momento del impacto y son resultado del traumatismo directo. • Locales: Fractura craneal, hematoma intracraneal, laceraciones, contusiones,etc. • Difusas: Lesión axonal difusa. • Secundarias: tras el traumatismo y con efectos que pueden mantenerse en el tiempo. Aproximadamente el 45% de los pacientes se deterioran tras el trauma inicial. Puede ser evitable.

36. TCE. Escala de coma de Glasgow (GCS) TCE leve: 13-15 puntos TCE moderado: 9-12 puntos TCE grave: ≤ 8 puntos

37. TCE. Complicaciones en la fase aguda del TCE grave • Elevación de la PIC • Control tensión arterial • TVP y TEP

38. TCE. Tratamiento rehabilitador en la fase aguda • El tratamiento de Rehabilitación tiene efectos positivos en cuanto a la mejora de las capacidades funcionales y de la calidad de vida influyendo en el descenso de la mortalidad e incapacidad severa, así como en la mejor accesibilidad al empleo de estos pacientes. • Objetivos del tratamiento de Rehabilitación: 1. Minimizar las pérdidas funcionales para evitar los trastornos ortopédicos debidos a contracturas y retracciones, desequilibrio muscular y osificaciones paraarticulares. 2. Mejorar la capacidad respiratoria. 3. Mejorar el grado de respuesta a los estímulos.

39. TCE. Medidas de lesión y discapacidad utilizadas en fase aguda • Presión intracraneal (PIC) • Neuroimagen (TC y RM) • Duración del coma • Duración de la amnesia postraumática • Escala de Coma de Glasgow (GCS) • Test de Galveston de orientación y amnesia (GOAT) • Escala cognitiva del Rancho de los Amigos (RLAS)

40. TCE. Medidas de lesión y discapacidad en los Servicios de Rehabilitación • Escala Cognitiva del Rancho Los Amigos (RLAS) • Medidas de lesión física (balance articular y muscular) • Escala de gravedad de la lesión (Injury Severity Score o ISS) • Escala neurofísica de Bond (Bond Neurophysical Scale o BNS) • Escala de Resultados de Glasgow (GOS) • Disability Rating Scale (DRS) • Medida de la independencia funcional (FIM) • Functional Assesment Measure (FAM) • Portland Adaptability Inventory (PAI) • Community Integration Questionnarie (CIQ)

41. TCE. Complicaciones más frecuentes en fase subaguda • Úlceras por decúbito • Amiotrofias y limitaciones articulares • Hidrocefalia postraumática • Calcificaciones paraarticulares • Espasticidad • Trastornos de deglución • Retrasos de consolidación de fracturas óseas • Diabetes insípida • Crisis epilépticas • Agitación postraumática • Disfunción urinaria • Polineuropatía del enfermo crítico

42. 3.3. LESIÓN MEDULAR

43. LESIÓN MEDULAR. CONCEPTO • La lesión medular (LM) puede definirse como todo proceso patológico, de cualquier etiología, que afecta a la médula espinal y puede originar alteraciones de la función motora, sensitiva y autónoma, junto con una disfunción sistémica multiorgánica. • La etiología de las lesiones medulares puede ser de origen congénito, traumático o de causa médica (enfermedades vasculares, tumorales, inflamatorias, infecciosas, etc). • Los efectos inmediatos de una LM completa incluyen la pérdida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel lesional, además puede producirse un shock neurogénico con hipotensión y bradicardia (generalmente en lesiones por encima del nivel neurológico D6), parálisis fláccida de vejiga e intestino con retención urinaria e íleo paralítico, y afectación de todos los sistemas del organismo por debajo del nivel de la lesión.

44. LESIÓN MEDULAR. EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia de las lesiones medulares de origen traumático varía de unos países a otros y entre diferentes regiones. • La incidencia anual en países desarrollados se estima en 15 a 40 casos por millón de habitantes. • En Estados Unidos se producen aproximadamente 12000 nuevas LM por año, de las que 5000 mueren antes de la llegada al hospital o durante la hospitalización inicial, con una prevalencia de 250000 en el año 2004. Branco F, Cardenas DD, Svircev JN. Spinal Cord Injury: A comprehensive review. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007; 18: 651-679.

45. LESIÓN MEDULAR. EPIDEMIOLOGÍA • En España se estima una incidencia global entre 12 y 20 casos por millón de habitantes, siendo el 70-80% de etiología traumática. • La prevalencia estimada en España en 1997 eran 14000 lesionados medulares, observándose una evolución ascendente desde 1975. • No disponemos de datos actualizados, aunque es de esperar que siga aumentando, como resultado de un incremento de la esperanza de vida más que de un incremento en la incidencia. Mazaira J, Labanda F, Romero J, García ME, Gambarruta C, Sanchez A. Epidemiología de la lesión medular y otros aspectos. Rehabilitación 1998;32:365-372.

46. CAUSAS DE LM TRAUMÁTICA • Accidentes de tráfico (43%) • Caídas casuales (34%) • Accidentes laborales (16,2%) • Zambullidas (2,5%) • Intentos de autolisis (2%) • Otras. • En nuestro medio, en los últimos años encontramos un aumento porcentual de las caídas (6%) y un descenso de los accidentes de tráfico (2,2%) como causa de LM. Las caídas casuales son la primera causa en las personas mayores de 65 años y en las mujeres en todos los grupos de edad. Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirhblum SC. Arch Phys Med Rehabil 2007; 18 (Suppl 1): S49-S54.

48. Escala de discapacidad ASIA • ASIA A: Completa. Ausencia de función motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5. • ASIA B: Incompleta. Preservación de la función sensitiva por debajo del nivel neurológico de la lesión, que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de función motora. • ASIA C: Incompleta. Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un BM menor de 3. • ASIA D: Incompleta. Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un BM de 3 o más • ASIA E: Normal. Las funciones sensitiva y motora son normales.

49. COMPLICACIONES MÉDICAS DE LA LM • Respiratorias: Principal causa de muerte en la fase aguda de una LM traumática. • Autonómicas y cardiovasculares: Puede producirse un shock espinal como consecuencia de la lesión neurológica. • Disreflexia autonómica: Es un síndrome caracterizado por un aumento exagerado y brusco en la presión sanguínea, a veces acompañado por bradicardia en respuesta a un estímulo que se origina por debajo del nivel de la lesión. Ocurre generalmente en pacientes con lesiones completas por encima de T6. • Hipotensión ortostática: Es una disminución brusca de la TA al pasar de decúbito supino a sedestación. • Alteraciones de la termorregulación: En pacientes con LM por encima de T6 • Enfermedad tromboembólica: Alta incidencia en LM • Gastrointestinales: Tras una LM aguda debido al shock espinal generalmente se instaura un íleo paralítico. • Urológicas: Causa fundamental de morbimortalidad en los pacientes con LM

50. COMPLICACIONES MÉDICAS DE LA LM • Osificación heterotópica: Es la formación ósea en los tejidos blandos periarticulares. Generalmente se produce en los seis primeros meses tras la LM y en las articulaciones por debajo del nivel neurológico. • Úlceras por presión: Se producen sobre una zona de presión, generalmente una prominencia ósea, que origina isquemia, muerte celular y necrosis tisular. • Espasticidad • Disfunción sexual.