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ERRORES EN LA PRACTICA FARMACEUTICA

ERRORES EN LA PRACTICA FARMACEUTICA. Farmacia Privada Pontificia Universidad Católica de Chile Prof. Alejandro Martínez C. Reubican a matrona y auxiliar que por error inyectaron calmantes a nueve bebés. MEDICAMENTO. Es un sistema terapéutico caracterizado por:

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ERRORES EN LA PRACTICA FARMACEUTICA

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Presentation Transcript


  1. ERRORES EN LA PRACTICA FARMACEUTICA Farmacia Privada Pontificia Universidad Católica de Chile Prof. Alejandro Martínez C

  2. Reubican a matrona y auxiliar que por error inyectaron calmantes a nueve bebés

  3. MEDICAMENTO Es un sistema terapéutico caracterizado por: • Efecto Farmacológico determinado • Vía de Administración particular • Programa de dosificación adecuado • Rango terapéutico • Efectos adversos • Interacciones • Contraindicaciones

  4. SECUENCIA DE DISPENSACIÓN PROFESIONALES INVOLUCRADOS

  5. ESQUEMA DE MEDICACIÓN MEDICO ENFERMERA AUXILIAR DE ENFERMERIA FAMILIAR PACIENTE FARMACEUTICO

  6. Como abordar el “TEMA” • Creencias de los involucrados • Aprehensiones al respecto • Aprehensiones de las Empresas • Naturaleza de las equivocaciones

  7. Incidencia • El 4 de Enero de 1995 en una investigación periodística , se dijo que el 5% de las prescripciones dispensadas en USA. Contenían algún error(274.000) • A pesar de los reclamos de los farmacéuticos ,los expertos no encontraron razones para dudar de tales cifras

  8. Informe del JAMA Publicado en el año 1995 y se refiere a causas de hospitalización: • 6,5% se debían a RAM • 5,5% a RAM potenciales • 29% de los RAM eran prevenibles

  9. Rol del Farmacéutico • Ser garante de la seguridad en los medicamentos y promotor del uso racional de ellos • Responsabilidad sanitaria • Un medicamento no es un bien de consumo cualquiera por lo que su comercialización debe constituir un acto responsable , seguro e informado(transparencia)

  10. Responsabilidad • La responsabilidad de la dispensación de un medicamento nunca se delega a pesar de que lo haya hecho un auxiliar

  11. Clasificación de Errores • Desde el punto de vista de responsabilidad: • Error de Prescripción • Error de Dispensación • Error de Medicación

  12. Error de Medicación Una desgracia producida por un error relacionado con un medicamento que podría haberse prevenido a través de un sistema de control efectivo involucrando a todo el equipo profesional que atiende al paciente , así como también al paciente mismo , organizaciones sanitaria e industria farmacéutica

  13. Tipo de Errores cometidos en Farmacia • Un factor muy importante para poder prevenir un error es conocerlos • Erradicar a la “Manzana Podrida” • Identificar la causa y no desgastarse en encontrar los “culpables”

  14. 10 errores más comunes de acuerdo al ASHP • Errores de Prescripción • Errores de Omisión • Errores en la posología • Administración de la dosis inadecuada • Administración de forma farmacéutica equivocada • Preparación errónea del medicamento

  15. 10 errores más comunes de acuerdo al ASHP • Técnica equivocada de administración del medicamento • Medicamento deteriorado • Errores de monitoreo • Cumplimiento de la terapia

  16. Frecuencia de Errores • Dispensación de un medicamento equivocado 52% • Error en la dosificación 27% • Error en las indicaciones 7,4%

  17. CAUSAS DE LOS ERRORES

  18. Prescripciones Ilegibles • Una dispensación debe hacerse sólo si existe una completa seguridad del entendimiento de la receta • Ilegibilidad de las indicaciones • Cloropropamida/Clorpromazina • Alantoina/antralina

  19. Excesivas atribuciones del personal de Farmacia • “El que nada sabe nada teme” • “En la confianza está el peligro” • Cambio de medicamentos • Indicaciones • “sugieren” algunos diagnósticos

  20. Precaria atención profesional en las horas “Peak” • Se privilegia el volumen de atención más que la calidad • Diferencia a la realidad de otros países • Centros urbanos • Cadenas de farmacias

  21. Juego del teléfono • Transmisión verbal de lo prescrito en una receta • Paciente - auxiliar • paciente - Farmacéutico • Auxiliar - Farmacéutico • Familiar - Farmacéutico • Familiar - Auxiliar • Transmisiones telefónicas

  22. Similitud de Marcas Comerciales • Fonéticamente similares • Escritura similar • Realidad de las marcas en nuestro país

  23. SIMILITUD DE MARCAS

  24. SIMILITUD DE MARCAS

  25. SIMILITUD DE MARCAS

  26. SIMILITUD DE MARCAS

  27. SIMILITUD DE MARCAS

  28. SIMILITUD DE MARCAS

  29. Dispensación Inadecuada • Falsificación de Recetas Médicas y Cheques de estupefacientes y psicotrópicos • Prescripción inadecuada • falta de dosis • forma farmacéutica • Interacciones • Posología Inadecuada

  30. Prescripción Inadecuada • Recetas sin duración de tratamiento (70%) • Recetas sin especificación de dosis (7%) • Recetas sin tratamiento(10%) • Recetas sin forma farmacéutica(3%) • Recetas Ilegibles(6%) • Recetas con error farmacológico(1%) • Recetas con medicamento inexistente(2%) • Recetas con fraccionamiento innecesario del medicamento(1,1%)

  31. Deficiencias en el ordenamiento del arsenal terapéutico • Distintas tiras en igual cajón • vecindad de productos con envases similares • Mala visibilidad y accesibilidad

  32. Empaque • Subestimación de la labor de este personal • Normativa clara de cómo operar

  33. Sistemas de Control y Almacenamiento inadecuado • Cadena de Frío • Vencimientos • Falta de normativa

  34. Dispensación Incompleta • Dispensación sólo de medicamentos complementarios • Escasez de recursos económicos • Productos agotados o discontinuados

  35. Similitud de Envases • Confusión que puede involucrar al Farmacéutico, auxiliar, paciente o enfermera • Rotulación • Igual distinto producto • Igual distinta dosis • Igual distinta forma farmacéutica

  36. Revisión de Marcas Similares Errores de similitud de nombres

  37. Errores de Dispensación en Farmacia Asistencial • Causas • Descuido • Falta de Concentración • Falta de Compromiso

  38. Problemas más frecuentes • Utilización Incompleta de Medicamentos Las ampollas y frascos vial permanecen abiertos lo que genera confusiones y contaminación • Utilización de bandejas comunes para diferentes pacientes dando origen a confusiones y errores

  39. Problemas más frecuentes • Confusiones de orden Farmacológico • Errores de cálculo de dosificaciones (jarabes,soluciones, ampollas, viales) • Falta de sensibilidad a los comentarios de los pacientes • Falta de control del personal nuevo • Semejanza de rotulación y embalaje (salas de emergencia)

  40. Problemas más frecuentes • Manufactura inadecuada de productos especiales • Alimentación parenteral • dilución oncológicos • dilución pediátricos • colirios

  41. Problemas más frecuentes • Areas de dispensación inadecuadas • Luz inadecuada e insuficiente • ordenamiento inadecuado e ilógico • Espacios pequeños para tantos medicamentos

  42. Problemas más frecuentes • Omisión de Información trascendental en la ficha clínica • Vía de administración • posología • Duración

  43. Problemas más frecuentes • Instrucciones especiales de manipulación del medicamento • Interacciones químicas • Niveles plasmáticos • Pruebas clínicas de laboratorio

  44. Errores más comunes • Confusión de ampollas • Cloruro de sodio • Cloruro de potasio • Heparina • agua destilada

  45. Prevención y Perspectivas de solución a considerar • Presencia permanente del QF. En la Farmacia • Control ético de la publicidad de medicamentos • Brindar una atención farmacéutica profesional de primera calidad • Involucrar en la solución del problema a todos los profesionales involucrados

  46. Prevención y Perspectivas de solución a considerar • Igualdad de toda la población para acceder a medicamentos con precio justo • Control ético y profesional en la inscripción de marcas comerciales que se utilizarán en los medicamentos • Mayor rigurosidad en el control de la rotulación y embalaje de los medicamentos

  47. Prevención y Perspectivas de solución a considerar • Capacitación continua del personal auxiliar no sólo en lo a medicamentos se refiere sino que también a dispensación (rutinas de trabajo) • Establecer metodología standard para la preparación de formulas especiales que garanticen la seguridad y eficacia del medicamento

  48. Método estándar de dispensación • Triple Chequeo • Lectura completa de la Receta • Primer chequeo: Toma del medicamento en estantería • Segundo : una vez tomados todos los medicamentos se hace un segundo chequeo • Tercero: Cuando se hace la entrega final de los medicamentos al paciente

  49. Causas más comunes de error en la dispensación • Descuido • Falta de concentración • falta de compromiso del personal involucrado • ignorancia • falta de información y retroalimentación

  50. Medicamentos más comúnmente involucrados • Anticoagulantes • Corticoesteroides • Hipoglicemiantes • Preparados hormonales • cardiotónicos • antibióticos • anticonvulsivantes

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