Conduite à tenir devant une poignet douloureux post-traumatique

1. Conduite à tenir devant une poignet douloureux post-traumatique C. CHANTELOT Service de chirurgie de la main et du membre supérieur (CHRU de Lille)

2. RECOMMANDATIONS • Certaines photographies peuvent choquer les personnes sensibles. • Toute reproduction même partielle est strictement interdite et expose le contrevenant à des poursuites.

3. Importance: • Interrogatoire: • Nature du traumatisme • Sports pratiqués • Atcd du poignet • Atcd chirurgicaux • Signes fonctionnels: • Douleur, diminution de force, ressaut, craquement

4. Pathologies du bord radial: • Fracture du scaphoïde: • Douleur: tabatière et compression pouce • Mobilité normale • Cas particulier: traumatisme récent sur pseudarthrose • Intérêt des radiographies standards • Scanner du poignet au moindre doute • Traitement actuel

5. Entorse scapho-lunaire: • Douleur interligne scapho-lunaire • Mobilité respectée, force diminuée • Ressaut à la mobilisation du poignet • Signe de Watson

7. Entorse scapho-lunaire: • Diastasis scapho-lunaire • Confirmation par l’arthroscanner • Discuter une arthroscopie diagnostique

8. Arthrose trapézo-métacarpienne: • Mobilité du pouce douloureuse • Déformation en adductus • « Grinding test » positif • Bilan radiographique: incidence de Kapandji

9. Apophysite du tubercule de Lister: • Inflammation localisée au Lister • Post-traumatique ou hyper-sollicitation • Mobilité limitée • Infiltration test et thérapeutique si résistance AINS et repos

10. Ténosynovite de De Quervain: • Inflammation: Long abducteur du I et Court extenseur du I • Douleur à l’abduction • Nodule

11. Ténosynovite de De Quervain: • Manoeuvre de Finkelstein:

12. Névrome nerf radial: • Atcd de cicatrice • Hypoesthésie dans le territoire du nerf radial • Signe irritatif: douleur, brûlure • Anesthésie locale sur branche sensitif: test

13. Pathologie du bord ulnaire: • Pathologie du carrefour RU: • Articulaire: • Douleur en regard de la RU distale • Prono-supination: douloureuse et limitée • Mobilisation de l’ulna douloureuse • Subluxation dorsale de l’ulna

14. Pathologie du carrefour RU: • Articulaire: • Atteinte dégénérative de la RU • Modification indice RU distal • Subluxation dorsale de l’ulna

15. Pathologie du carrefour RU: • Atteinte du disque articulaire: • Douleur mobilisation ulna + prono-supination • Confirmation par arthroscanner ou arthroscopie • Syndrome de l’ulna long: • Douleur prono-supination + inc. ulnaire • Limitation de l’inc. ulnaire

16. Fractures des os du carpe: • Fracture du triquétrum: • Fracture de l’hamalus: • Chute sur la paume de la main • Douleur palpation profonde en regard hamalus • Recherche atteinte du nerf ulnaire • Consolidation difficile

17. Entorse luno-triquétrale: • Douleur centrée sur l’articulation LT • Recherche d’un tiroir • Radiographie: diastasis LT sur inc. radiale de face • Arthroscanner: confirme la rupture ligamentaire

18. Fracture et arthrose pisi-triquétrale: • Douleur dans la région hypothénarienne • Douleur à la mobilisation • Translation de qq millimètres possible • Arthrose : signe du rabot (compression et translation) • Incidences radiographiques

19. Tendinite de l’EUC: • Hyper-sollicitation du poignet • Gestes: extension + inc. ulnaire • Crépitation sous cutanée: synovite • Douleur en ext. + inc. ulnaire • Intérêt de l’échographie

20. Luxation antérieure de l’EUC: • Sports: tennis, golf, … • Geste: extension + pronation + adduction • Rupture de la gaine de l’EUC • Remise en place du tendon en extension Effet essuie-glace sur l’extrémité de l’ulna

21. Pathologies nerveuses: • Névrome de la branche sensitive du N. ulnaire: • Atcd de cicatrice • Signe irritatif • Hypoesthèsie • Anesthésie locale test • Compression du N. Ulnaire: • Déficit sentivo-moteur • Rechercher une cause extrinsèque • Intérêt de l’IRM Amyotrophie des interosseux

22. Pathologie du bord postérieur: • Kyste arthosynovial: • Fréquent • Taille variable • Consistance dure • Extension limitée par butoir • Discuter l’intérêt d’une échographie • Carpe bossu: • Tuméfaction en regard de la carpo-métacarpienne • Douleur à l’extension contrariée • Radiographie de profil fait le diagnostique

23. Pathologie du bord postérieur: • Maladie de Kienböck: • Nécrose du lunatum • Étiologie : microtraumatisme, … • Douleur en regard du lunatum • Mobilité limitée • Confirmation du diagnostique: radio + IRM

24. Pathologie du bord postérieur: • Tendinite de CERC et LERC: • Douleur extension contrariée du poignet • Tuméfaction en regard des insertions distales • Association avec un carpe bossu possible • Crépitation sous cutanée: synovite • Extension passive possible

25. Pathologie du bord postérieur: • Névrome du nerf interosseux postérieur: • Post-traumatique: fracture du poignet à grand déplacement • Douleur en regard du nerf • Infiltration test

26. Pathologie du bord antérieur: • Tendinite de FRC: • Tuméfaction face ant. du poignet • FRC empatté • Douleur flexion du poignet • Rechercher une arthrose STT sous jacente

27. Pathologie du bord antérieur: • Syndrome du canal carpien: • Trouble sensitif dans les 3 premiers doigts • Trouble moteur sur les M. thénariens externes • Signe irritatif en regard du rétinaculum • EMG: confirmation et pronostique