L’organisation administrative, médicale et financière des établissements de santé

1. L’organisation administrative, médicale et financière des établissements de santé

2. Les établissements de santé -Une offre importante (nombre de lits, dépenses) -Une dualité public/privée -Mais un financement unique

3. Quelques repères historiques sur le système hospitalier: Le développement de l’hôpital est étroitement lié -aux progrès de la médecine -à la mise en place d’un système général de couverture sociale

4. -une première phase de transformation intervient dans les années 40 notamment sous le régime de Vichy avec la création de véritables structures de gestion administratives (dont les directeurs) des hôpitaux On commence à passer de l’hospice (hébergement de malades pauvres) à l’hôpital (établissement de soins)

5. La deuxième grande étape intervient en 1958 avec la réforme Debré -création des C.H.U. -instauration du temps plein médical à l’hôpital -renforcement des pouvoirs du directeur C’est la naissance de l’hôpital moderne que nous connaissons encore aujourd’hui

6. Le contexte de reconstruction de la France et de croissance économique favorise le développement massif de l’équipement hospitalier français -La loi du 31 décembre 1970 crée le service public hospitalier et jette les bases de l’organisation/planification hospitalière (carte sanitaire) -La loi du 30 juin 1975 organise la prise en charge médicalisée des personnes âgées (séparation du social et du sanitaire)

7. L’installation de la crise économique conduit aux premières mesures d’encadrement des dépenses -Le taux directeur (1978) -Le budget global(1983)

8. Depuis les années 90 l’hôpital est entré dans des phases de restructuration -loi de 1991 -ordonnances de 1996 -ordonnances de 2005

9. les établissements de santé aujourd’hui Trois types d’établissements cohabitent -les établissements publics -les établissements privés à but non lucratif -les établissements privés à but lucratif Ils représentent en tout environ 460 000 lits

10. les établissements de santé aujourd’hui Le service public hospitalier -instauré par la loi de 1970 (carte sanitaire) - comprend tous les établissement publics -les établissements privés à but non lucratif ayant passé une convention (PSPH)

11. les établissements de santé aujourd’hui Le service public hospitalier se définit par -ses missions spécifiques (enseignement, formation, recherche, santé publique, urgence…) -ses obligations (permanence des soins, égalité de traitement de usagers y compris les plus démunis)

12. les établissements de santé aujourd’hui Les établissements hospitaliers publics -près de 1000 établissements réparties en quatre grandes catégories: les centres hospitaliers régionaux (29) les centres hospitaliers (518) les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (87) les hôpitaux locaux (342)

13. les établissements de santé aujourd’hui CHR : vocation régionale, haute spécialisation, la quasi totalité a passé convention avec l’université et est CHU CH : MCO, MS, LS Hôpitaux locaux : faible médicalisation, recourent de façon habituelle aux services des médecins généralistes qui y exercent à titre libéral. Ils sont liés par convention à un ou plusieurs autres établissements pour l’accès au plateau technique CHS : psychiatrie

14. les établissements de santé aujourd’hui Les établissements publics représentent -77,7% des lits de médecine -39% des lits de chirurgie -54% des lits d'obstétrique

15. les établissements de santé aujourd’hui Les établissements de santé privés à but non lucratif 843 dont 564 PSPH soit -9% des lits de médecine -10% des lits de chirurgie -7% des lits d'obstétrique

16. les établissements de santé aujourd’hui Les établissements privés à but lucratif (les cliniques) 1094 (pratiquement aucun PSPH) -14% des lits de médecine -51% des lits de chirugie -39% des lits d'obstétrique

17. les établissements de santé aujourd’hui L e régime juridique des établissements publics Ce sont des « établissements publics de santé » dotés de la personnalité morale (= une existence juridique) Par conséquent -Ils peuvent disposer d'un patrimoine propre -Ils peuvent recruter -Ils sont responsables civilement et pénalement -Ils disposent d'un budget propre -Ils sont rattachés à une collectivité (commune ou département) -Ils sont soumis au droit public et au contrôle de L'Etat

18. L'organisation interne des hôpitaux publics C'est un sujet de discussion depuis de nombreuses années Organisation jugée deresponsabilisante et source d'une bureaucratisation excessive Elle est actuellement en train de faire l'objet d'une réforme importante (« la nouvelle gouvernance »)

19. Distinguer les organes de décision et les organes consultatifs Les organes décisionnels: -le conseil d'administration -le directeur Les organes consultatifs: -La commission médicale d'établissement -le comité technique d'établissement

20. Le conseil d'administration Cest une instance délibérative aux compétences importantes mais dont le champ est limité Il est composé d'élus locaux, de représentant des personnels médicaux et non médicaux et de personnalités qualifiées Le directeur a une compétence générale (tout ce qui n'est pas de la compétence du CA)

21. Les personnels des hôpitaux publiques -la fonction publique hospitalière (700 000 personnes) -les personnels médicaux (environ 60 000 personnes)

22. Les établissements privés à but non lucratif -Etablissements relevantd'associations, de congrégations ou d'organismes sociaux (mutuelles ou caisses d’assurance maladie). Certains d’entre eux ont une vocation spécialisée comme les centres régionaux de lutte contre le cancer. Etablissements soumis aux mêmes règles de gestion que les hôpitaux publics

23. En revanche -le personnel releve du droit privé (convention collective) - Etablissements non soumis au code des marchés publics ou aux règles de la comptabilité publique

24. Les établissements à but lucratif -Propriété de particuliers ou de sociétés (certaines côtées en bourse) -Sont autorisés à faire des bénéfices car statut et règles de gestion de societés commerciales -La France est un des pays du monde où le secteur hospitalier à but lucratif est le plus important au monde

25. Les quatre défis de l'hôpital aujourd'hui -Le défi organisationnel -Le défi financier -Le défi démographique -Le défi de la qualité et de la sécurité

26. Une volonté de réponse: le plan hôpital 2007 -l'assouplissement des règles de planification sanitaire -la modernisation des établissements sanitaires par la relance de l'investissement -la réforme du mode de financement des établissements -la nouvelle gouvernance

27. La nouvelle gouvernance ou l'objectif d'un hôpital plus moderne et plus responsable -un pilotage médico-administratif paritaire confié à un conseil executif -la liberté d'organisation des établissements dans le cadre de pôles d'activité permettant la mutualisation de moyens -la contractualisation interne basée sur une déconcentration des décisions

28. La réforme du financement: du budget global à la tarification à l'activité (T2A) Rappel -1983-1991: financement par le budget global -principe: une somme fixe /an quels que soient les soins fournis -le but: diminuer les durées moyennes de séjour -inconvénient: pas intéressant financièrement de développer l'activité de l'hôpital (budget dissocié de l'activité) -conséquence: baisse de la productivité des hôpitaux publics

29. 1991-2003: persistance du budget global mais apparition du PMSI -Principe: une partie du budget liée à l'activité -En pratique : effets assez faibles mais introduction d'un véritable outil médico-économique -Plus grande prise de conscience des inégalités entre établissements

30. La mise en place de la T2A Trois objectifs -financer selon l'activité médicale produite -améliorer la réactivité du système -rapprocher le public et le privé par un même mode de financement (et bien sur limiter le déficit de l'assurance maladie)

31. Des dépenses au sein d'une enveloppe fermée public/privée Missions d'intérêt général (pérennes) Recettes liées directement à l'activité (25% en 2005) Principe général de la T2A Aides à la contractualisation Tarifs évolutifs au gré des besoins pour contenir les dépenses hospitalières (renégociables)

32. Les recettes liées à l'activité sont issues de tarifs par type de séjour (regroupement des typologies de malades ayant des pathologies et des coûts de séjour proches ) = les GHS (environ 700) Chaque GHS a un tarif Il y a des tarifs différents pour les GHS dans le public et le privé mais OBJECTIF DE CONVERGENCE

33. Le défi démographique -vague importantes de départs en retraite de tous les personnels des hôpitaux -renouvellement des personnels long et difficile, notamment pour les médecins (effets du numerus clausus) -féminisation croissante du personnel médical -diminution du temps de travail

34. Le défi de la qualité et de la sécurité -procédures d'accréditation et d évaluation en développement constant -normes réglementaires et pression sécuritaires -exigences plus fortes des patients