TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO Y OVARIOS

1. TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO Y OVARIOS Prof. Juana Romero Z. Asignatura ENFM 142

2. MIOMATOSIS UTERINA • Los miomas son tumores benignos constituidos principalmente de fibras musculares lisas (miometrio) y que contienen además tejido conjuntivo como elemento de sostén. • Pueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de los casos son múltiples. • La denominaciónmás correcta es la deleiomioma, pero se designa también con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. • Entre el 25 y el 35% de todas las mujeres de más de 30 años tienen miomas uterinos.

3. MIOMATOSIS UTERINA • Los miomas pueden empezar a crecer poco después de la pubertad, aunque habitualmente se detectan en la vida adulta. • El síntoma más habitual es la hemorragia prolongada e intensa durante la menstruación que, en casos graves, puede durar hasta dos semanas. • Los miomas, son también una de las causas más comúnes de infertilidad en mujeres. El 40% de las histerectomías son por miomatosis uterina.

4. FRECUENCIA • La incidencia exacta no se conoce. Está presente en el 20 a 25% de las mujeres en edad reproductiva y se estima que una de cada cuatro o cinco mujeres que sobrepasan los 35 años tienen miomas. • Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva.

5. ETIOLOGIA • Se desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas. FACTORES ASOCIADOS: • Aumento del Nº de receptores para Estrógenos y Progesterona ( E y P) • Sitios específicos de reconocimiento para factor liberador de Hormona Luteínizante ( LH-RH) a nivel del músculo del mioma. • Los E y P modulan la expresión de diversos factores de crecimiento que influyen en el crecimiento de los miomas( F.C. Epidermoide, insulinoide I y II, de queratinocitos e insulina).

6. ETIOLOGIA • En el miometrio hay endotelina “ A “, que estimula la síntesis de DNA, división celular e hipertrofia de miocitos,fibroblastos y cél. Mesangiales. • Son tumores monoclonales • Factores nutricionales: consumo de carnes rojas, jamón, IMC 24 y más del 30% • Crecen rápidamente en el embarazo.

7. ETIOLOGÍA • Los miomas están relacionados muy frecuentemente con patologías asociadas a hiperestrogenismo: • Anovulación • Hiperplasia endometrial • Pólipos endometriales • Endometriosis • Probablemente los miomas se desarrollan a partir de células inmaduras de músculo liso de la pared uterina.

8. CLASIFICACION • Existen diversos tipos de miomas, y según su localización anatómica se clasifican en: • Subserosos • Submucosos • Intramurales

9. CLASIFICACION y CLÍNICA Miomas intramurales: • Es variedad más común • Se localizan dentro de la pared uterina. • Pueden deformar la cavidad uterina • Clínica: Sangrado: menstruación prolongada y abundante

10. CLASIFICACIÓN Miomas subserosos: • Se sitúan bajo la cubierta peritoneal y protruyen a la cavidad abdominal. • Tienden a ser pediculados, alcanzando tamaños voluminosos; producen sintomatología sólo si son de gran tamaño • Son móviles, se confunden con tumoraciones ováricas.

11. CLASIFICACIÓN Mioma submucoso: • Se localizan por debajo del endometrio, crecen en la cavidad uterina, se pueden pedicular e incluso salir a través del conducto y orificio cervical • Útero aumentado pero simétrico. • Sangradointermitente, polimenorrea

12. ANATOMIAPATOLOGICA Macroscópicamente: • Son encapsulados. • La vascularización es de localización periférica, la parte central del mioma es susceptible a cambios degenerativos. • A la superficie de corte son: Lisos Sólidos Color rosa pálido

13. CAMBIOS DEGENERATIVOS • Degeneración - Hialina - Quística -atrófica ( post-menopausia) - calcárea (obstrucción y precipitación de sales de Ca) - séptica ( degeneración, infección de foco séptico) - carnosa ( en embarazo, cambios necróticos) - mixomatosa (depósitos de grasa) - sarcomatosa ( degeneración maligna ( 0.1 a 0.5%)

14. CUADRO CLÍNICO • Pueden ser asintomáticos. • Dolor.torsión del pedículo y por isquemia progresiva, dolor irradiado ). • Compresión. - Vejiga:Polaquiuria, retención urinaria - Recto:Constipación y dificultad para defecar - Uréter:Presión asintomática con hidronefrosis e hidroureteronefrosis

15. CUADRO CLÍNICO Trastornos reproductivos. • Esterilidad e infertilidad: los miomas interfieren con el transporte o implantación del huevo fertilizado, o comprimen el tercio intersticial de las trompas. • El sangrado continuo impide la implantación. • Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino en miomas submucosos e intramurales.

16. CUADRO CLÍNICO • Los signos encontrados son los siguientes: • EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles. • EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso.

17. DIAGNÓSTICO • 1. - Historia clínica completa, con T.Vag. Ehisterometría • 2. - Estudios : • Biometría hemática. • Radiografía simple de abdomen. • Eco pélvica. • Histerosalpingografía. • Pielografía. • Legrado uterino. • Laparoscopía. • Histeroscopía.

18. Carcinoma cervical. Hiperplasia y pólipos endometriales. Hemorragia uterina disfuncional Endometriosis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Neoplasias ováricas. • Embarazo. • Masas tuboováricas inflamatorias. • Adherencias a epiplón e intestino. • Carcinoma endometrial

19. COMPLICACIONES En el embarazo: • En el 2do. y 3er. Trimestre los miomas pueden aumentar de tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas del tumor). • Durante el trabajo de parto puede haber distocias de contracción, distocia de posición/ presentación fetal y bloqueo del conducto del parto. Mujer no embarazada: • Anemia grave, obstrucción urinaria e intestinal, transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o ligadura ureteral durante las cirugías.

20. TRATAMIENTO • Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas, su volumen y deseo de fertilidad • Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses (pesquisar: crecimiento súbito, la posibilidad de embarazo o degeneración maligna o quística) debe hacerse control con ecosonografía. • Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) como el acetato de leuprolide (Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea pseudomenopausia.

21. TRATAMIENTO • Cirugía: Son indicaciones para cirugía: anemia, dolor, miomas grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica. • Los procedimientos quirúrgicos son: • Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias. • Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal.

23. COMPETENCIAS A DESARROLLAR • Identificación de población de riesgo. Pesquisa • Referencia y Colaboración en procedimientos diagnósticos . • Preparación pre-operatoria • Manejo Postoperatorio. • Consejería en SS y RR: * Consejería preconcepcional * Control ginecológico Preventivo * Consejería en Sexualidad

24. Tumores Benignos del OvarioClasificación • Tumores No Neoplásicos: Quiste de inclusión germinal Quiste Folicular Quiste del cuerpo Lúteo Luteoma del embarazo Quistes luteínicos de la teca. Ovario escleroquístico.

25. Lesiones proliferativas de la superficie ovárica • Quistes de inclusión epitelial: invaginación cortical del epitelio, cuando tiene tamaño superior a 1cm se designan como cistoadenoma. Cistoadenoma seroso y mucinoso

26. Proliferación mesotelial: pueden aparecer en relación a inflamación y neoplasia. • Proliferación estromal de superficie: nodulares, polipoideos. Estroma ovárico con variado grado de hialinización Teratoma o Quiste Dermoide

27. QUISTES OVARICOSLesiones no neoplásicas derivadas del folículo ovárico • Quiste folicular: usualmente solitario, es hallazgo común en la mujer no embarazada en edad fértil. Suelen ser hallazgos incidentales • Quiste unilocular , 3- 8 cm, contenido seroso o serosanguíneo, < 3 cm se consideran fisiológicos • Quiste del cuerpo lúteo: células de la granulosa luteinizadas

28. Quistes luteínicos de la teca • Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto. • Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro. • No requieren tratamiento; los quistes se reabsorben si se trata la causa primaria

29. Quistes Funcionales del Ovario Quiste lúteo: cuerpo lúteo sobrevive y crece. • Son habitualmente hemorrágicos, tamaño aprox. 4 a 7 cms. • Clínica : atraso menstrual, hemorragia interna, dolor sordo • Regresan espontáneamente pos-menstruación.puede ser acelerada con el uso de terapia combinada de E-P en altas dosis. • Tratamiento: Mantener bajos niveles de FSH y LH. • La persistencia obliga a descartar proceso neoplásico

30. Sindrome de ovario poliquístico • Desorden de causa no precisada caracterizado por la secreción inadecuada de gonadotrofinas, anovulación crónica, hiperandrogenismo, aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos y ovarios escleróticos • Afecta al 5 a 10% • Clínicamente: síntomas de sangramiento disfuncional que se inicia en la pubertad, amenorrea 2ria, infertilidad, hirsutismo, puede existir acné.

31. Fisiopatología • Elevación de LH y una exagerada respuesta de LH GNRH • LH estimula células foliculares de la teca interna que producen androstenediona que es convertida a estrona (E1) y < a testosterona • Estradiol (E2) permanece normal • Es característica una elevada relación de LH: FSH. • FSH puede disminuir por acción de inhibina , péptido no esteroidal producido por Células de la granulosa

32. Sindrome de ovario poliquístico • Hallazgos macroscópicos • Se comprometen ambos ovarios, excepcionalmente uno solo • Aumento de tamaño 2 a 5 veces • Corteza engrosada con múltiples quistes subcorticales. • Ovario poliquístico se define ecográficamente: al menos 8 quistes de entre 2 – 8 mm • Hallazgos microscópicos • Corteza fibrótica e hipocelular • Quistes corresponden a folículos atrésicos

33. Factores asociados • Obesidad: la conversión a estrona ocurre en el tejido adiposo • Exceso de andrógenos adrenales: llevan a hiperestronemia y posterior elevación de LH:FSH • Hiperinsulinemia: amplifica acción de LH • Hiperprolactinemia: gatillada por hiperestronemia, PRL afecta directamente la liberación de LH

34. ENDOMETRIOSIS

35. Quiste Endometriósico • Implante de tejido endometrial fuera del útero (Metaplasia) que pueden invadir todo tejido: ovario,recto, pulmón,etc. • Durante la menstruación este tejido sangra también, produce dolor Signos y síntomas: - Dismenorrea importante que no cede con AINE - Disuria, rectorragia - Masa Pelviana :Quiste Ovárico único o bilateral - Infertilidad, sindromes adherenciales severos - Ca - 125 elevada: glicoproteína que se produce con la inflamación de los mesotelios

36. Quiste Endometriósico Tratamiento: * Resección quirúrgica. • Sustancias antiestrogénicas para inhibir y atrofiar foco de crecimiento endometrial: Acetato de Medroxiprogesterona *Laparoscopía o Laparotomía

37. Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica • Determinar si esta masa anexial está asociada a embarazo. • Determinar si está asociada a infección: fiebre, Hemograma. PCR, VHS • Determinar si tiene características clínicas o ecográficas de una Neoplasia o presunción de malignidad.

38. Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica • Considerar además: Edad Tamaño grande. Ascitis asociada. Ca 125 elevado, marcadores Tumorales: alfa feto proteína Frente a sospecha se debe hacer estudio completo

39. “Todo aumento de tamaño anexial que se prolongue por más de 3 meses, debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. • Los tumores ováricos durante la adolescencia o juventud requieren de un análisis especializado – una decisión apresurada - puede condicionar una esterilidad para siempre…..” • Tumores ováricos durante la lactancia y menopausia constituyen alto riesgo de malignidad, debe hacerse estudio especializado..