Abdome Agudo em Ginecologia

1. Abdome Agudo em Ginecologia Ivan Sereno Montenegro Residente de Ginecologia

2. Introdução • Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas.

3. Anamnese • Identificacao • Idade • Condições relacionadas com o episódio • História familiar • Uso de medicamentos e drogas • Antecedentes clínicos e cirúrgicos • Avaliação de sistemas

4. Dor • Início • Fatores desencadeantes ou relacionados • Localização • Radiação • Sintomas associados • Mudança de hábito intestinal ou urinário

5. Dor - Peritônio • Origem: mesoderma • Parietal e visceral • Inervação • Visceral: autonômica (simpática e parassimpática) • Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica • Parietal: somática • Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade

6. Dor – Órgãos intra-abdominais • Tipos de estímulo: • Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica – não sensível • Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isquemia – sensível • Quando o estímulo ultrapassa os limites do órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se localiza. • Os órgãos geniturinários apresentam inervação compartilhada com outras estruturas viscerais – sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.

7. Exame físico • Sinais vitais • Exame físico geral: • Nível de consciência, grau de agitação • Palidez, cianose, petéquias • Exame do abdome: • Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação • Localização da dor • Ausculta • Palpação e percussão: tonusmuscular, hérnias, dimensão de órgãos, temperatura • Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural

8. Exame físico • Exame ginecológico: • Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma • TV: temperatura, abaulamentos, dor à manipulação, anexos • Toque retal:

9. Propedêutica complementar • Exames laboratoriais • Hemograma, enzimas hepáticas, Na, K, Cr, U, amilaze, ß-hCG, EAS, URC. • Rx • USG : avalia órgãos sólidos abdominais, líquido na cavidade, doppler( trombose, torção anexial, prenhez ectópica) • TC: distenção de alça

10. Dor abdominal baixa • Ampla possibilidade diagnóstica • Variabilidade anatômica • Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo • Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral • Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase • Crohn em íleo terminal • Divertículo de Meckel inflamado • Intussepção • Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas • Hematomas do músculo abdominal ou do psoas

11. Gravidez ectópica/heterotópica • Incidência: 20/1000 • Etiologia: retardo ou impedimento da migração do ovo ao logo da tuba • Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia • Fatores de risco: tabagismo, uso de dietilestilbestrol, manipulações cirúrgicas, técnicas de fertilização • Quadro clícino: atraso menstrual associado a sangramento genital e dor abdominal baixa • Sinal de Lafont: dor referida no ombro

12. Gravidez ectópica/heterotópica • Exame físico: • Exame especular • sangue • Toque vaginal • presença de abaulamentos dos fórnices vaginais • amolecimento do colo • dor • tumores anexiais

13. Gravidez ectópica/heterotópica • Propedêutica complementar • Culdocentese, toque sob narcose, curetagem • USG TV com Doppler • Sensibilidade e especificidade • SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000 • Dosagem de ß-hCG seriada • Elevação de 2/3 da gravidez normal • Progesterona • <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16% • 10 – 20 ng/ml – GE 50% • 20 – 24 ng/ml – GE 4% • Laparoscopia

14. Gravidez ectópica/heterotópica • Tratamento • Clínico • Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg • Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular • Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000) • Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de sangramento • Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica

15. Gravidez ectópica/heterotópica • Tratamento • Cirúrgico • Salpingectomia/ooforectomia • Laparotomia ou laparoscopia • Cirurgia conservadora • Gravidez cervical

16. Torção anexial • Etiologia • Neoplasias ou outros processos expansivos • Hidrossalpinge • Cistos funcionais • Endometriomas • Mecanismo: • Mesossalpíngeo/mesovário longos • Variação brusca da pressão abdominal • Alteração de posição corpórea • Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana

17. Torção anexial • Dor: • Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão vascular e necrose tecidual • Incidência: 38/1000 • Associado a gravidez em 12% • Diagnóstico diferencial • Apendicite • DIP • Gravidez ectópica

18. Torção anexial • Anamnese • Dor aguda, localizada, sem irradiação • Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e vômito • Exame físico • Irritação peritoneal • Tumoração pélvica

19. Torção anexial • Propedêutica complementar • Laboratorio inespecífico • Rx abdome inespecífico • USG: tumores em região anexial • Doppler: estase circulatória • TC e RNM • Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de comprometimento isquêmico, presença de neoplasia associada

20. Torção anexial • Tratamento • Sinais de isquemia definitivos e necrose • Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver esgarçamento do pedículo vascular e sangramento • Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba congesta) • Desfazer torção • Observar retorno da coloração e circulação normal • Estágio intermediário • Retorno lento da circulação • Soro aquecido

21. Torção anexial • Avaliar e tratar etiologia • Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral • Laparoscopia de controle em 8 semanas • Risco de trombose • heparina • Torção uterina • Rara, associada a mioma • Sintomatologia semelhante • Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais - patognomônico

22. Complicações relacionadas com miomas • Etiologia: • Trombose e isquemia vascular • Torção e tumores pediculados • Ruptura de vasos na superfície de miomas • Tratamento • Clínico com analgésico sem altas doses • Cirúrgico

23. Ruptura de cistos ovarianos • Foliculares, corpo lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias • Distenção – tração, irritação peritoneal e dor • Cisto funcionais • história relacionada com ciclo menstrual • Exame físico • irritação peritoneal, • abaulamento em FSP, • tumoraçãoanexial • Diagnóstico diferencial com gestação ectópica

24. Ruptura de cistos ovarianos • USG – • tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre • Conduta • Conservadora • estabilidade hemodinâmica • pouco liquido livre • Exploração cirúrgica • suspeita de neoplasia • sangramento importante • instabilidade hemodinâmica • OBS: é possível excisão do cisto com preservação ovariana

25. Lacerações vaginais • Secundarias a atividade sexual, introdução de objetos, traumas pélvicos • Podem se estender para cavidade abdominal ou retroperitônio caso estejam acima da musculatura do elevador do ânus • Em caso de suspeita - laparoscopia

26. DIP • Inflamação de órgãos do trato genital feminino superior • Ascensão e disseminação de microorganismos vaginais • Etiologia (90% originárias de DSTs) • Neisseriagonorrhoeae • Chlamydiatrachomatis • Mycoplasmahominis • Ureaplasmaurealyticum • Streptoccocus ß hemolítico do grupo A • Anaeróbios (Bacteroidesfragilis)

27. DIP • Epidemiologia • Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos de 25 anos • Mortalidade baixa, morbidade alta • Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a 25% • Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior • Dispaurenia e dor pélvica em 18% • Associado a inicio precoce de atividade sexual e mutiplicidade de parceiros

28. DIP • Fatores de risco • DSTsprvias • Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente • Uso de método anticoncepcional • História de DIP prévia • Parceiro portador de uretrite • Adolescentes • Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia frequente, muco mais permeavel • Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas

29. DIP • Etiopatogenia • Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa • Intensa reação inflamatória com edema e infiltrado leucocitário • Pode causar aderências, oclusão do lúmen, formação de traves • Aglutinação de fímbrias com oclusão total – piossalpinge • Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano

30. DIP • Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado • Critérios maiores • Dor abdominal infra-umbilical • Dor à palpação de anexos • Dor à mobilização do colo uterino • Critérios menores • TAX > 37,5°C • Secreção vaginal ou endocervical anormal • VHS ou Ptn C reativa elevadas • Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia • Massa pélvica • Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice • Leucocitose • Critérios elaborados • Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC • Histopatológico de endometrite • Achados laparoscópicos de DIP

31. DIP • Diagnóstico diferencial • TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite regional • Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase • Afecções ginecológicas: cisto ovariano, BK, endometriose • Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto séptico • Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias

32. DIP • Exames laboratoriais • Hemograma • VHS • Bacterioscopia com cultura e antibiograma • USG • Rx abdominal • Laparoscopia • EAS e URC • Teste de gravidez

33. DIP • Tratamento • Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX < 39°C, náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome inferior) • Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de DIU, sintomáticos • Antibioticoterapia: • Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias • Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol • Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol • Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol • O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose • Tratar parceiros empiricamente

34. DIP • Tratamento • Hospitalar • Medidas gerais • Antibioticoterapia • Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO ou IV 12/12h • Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção) • Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg IV 12/12h • Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina • O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclinaaté completar 14 dias após 24h de melhora clínica • Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)

35. DIP • Tratamento • Cirúrgico • Falha do tratamento clínico • Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico • Suspeita de rotura do abscesso tubovariano • Hemoperitônio • Abscesso de fundo de saco de Douglas

36. Apendicite aguda • Diagnóstico diferencial mais importante • História: início de dor no epigástrio/periumbilical que migra para fossa ilíaca direita acompanhada de sintomas digestivos