Hypotension orthostatique Un diagnostic à ne pas méconnaître chez la personne âgée

1. Hypotension orthostatiqueUn diagnostic à ne pas méconnaître chez la personne âgée J.Roche 17.09.2009

2. Epidémiologie • Fréquente et potentiellement grave • La prévalence augmente avec l’âge: • 5% avant 65 ans • 30% après 75 ans • 50% en institution • Jusqu’à 70% en Court Séjour gériatrique

3. Définition • Baisse de 20 mm Hg et plus pour la PAS • Et/ou baisse de 10 mmHg de la PAD • Dans les 3’ suivant le passage de la position couchée à la position debout à coupler avec la mesure de la fréquence cardiaque

4. Physiopathologie de l’orthostatisme • Redistribution du sang en dessous du diaphragme (jusqu’à 700-1000ml) • Diminution du retour veineux • Diminution du débit cardiaque et de la PA

5. Physiopathologie de l’orthostatisme • La PA est rétablie grâce à l’activation quasi immédiate des barorécepteurs aortiques et carotidiens provoquant une augmentation: • De la résistance vasculaire (a adrénergique) • De l’élévation de la FC avec inotropisme (b adréne.) • Mais l’âge diminue la sensibilité des baroré-cepteurs par: • Rigidité des artères • Trouble de la relaxation

6. Symptômes • Souvent non ressentis • Surviennent lors des changements de position • Malaise, tête vide, faiblesse, syncope, chutes à répétition • Cas particulier: • Hypotension post-prandiale • Procédure de recherche • 10’ de repos en position debout • 2 mesures de la PA et FC couché • 3 mesures en position debout à 1,2 et 3’ • Peu reproductible, à répéter • Examiner les membres inférieurs • Compléter par ECG +/-Holter +/-Tilt Test, Iono, NFP

7. Hypotension post-prandiale • Baisse de la TA systolique de plus de 20mm Hg dans les 2h. après le repas • Augmentation du débit splanchnique et baisse des résistances périphériques proportionnelle à l’ingestion de glucose et à la vitesse de transit dans le duodénum. • Etiologies superposables à celles de l’H.O. • Très fréquente chez la personne âgée: jusqu’à 38% en institution • Mesure de la PAS avant le repas puis 45 à 60’ après ou MAPA.

8. Conséquences graves • Fractures • Syndrome post-chute avec rétropulsion, phobie, anxiété • Ralentissement psychosocial • Diminution cognitive • Perte d’autonomie, fragilité

9. Etiologies (1) • En cas de survenue « aigue » penser à: • Deshydratation, anémie • Iatrogénie • Troubles du rythme • H.O. à pouls invariable: Dysautonomie • Diabète, Amylose, Alcool • Parkinson et syndrome parkinson plus • AVC multiple, PRN, infection SNC, myélopathie • ....

10. Etiologies (2) • H.O. à pouls variable (FC augmentant de 10 à 15 battements par mn. en position debout): • Hypovolémie,varices, alitement prolongé, anémie • Endocrinopathie: insuffisance surrénale, hypothyroidie, phéochromocytome • Médicaments: • Inh. Calciques, B.Bloquants, Diurétiques, IEC, ARA 2 • Antihypertenseurs centraux • Psychotropes, antiparkinsoniens • Anticholinergiques, morphiniques, a.bloquants • Facteurs favorisants: • HTA systolique • Insuffisance cardiaque diastolique • Age

11. Traitement non médical • Réévaluer tous les traitements • Si HTA débuter à petites doses • Mettre contention force 2 si insuffisance veineuse à poser le matin avant le lever et à retirer le soir au coucher • Décomposer l’orthostatisme surtout après un décubitus prolongé • Surélever la tête du lit de 20°, • Boire suffisamment le matin et suivre un régime normalement salé • En cas d’HPP: petits repas pauvres en Hydrate de carbone.

12. Traitement médical (1) • Corriger la volémie si nécessaire • Déhydroergotamine: 9-15 mg/j. • Midodrine ou Gutron*: Agoniste a vasopresseur • 2.5mg x 3/j. • Augmentation de 2.5 mg x 3/sem. jusqu’à 10mgx3/j • Prendre le matin tôt et le soir avant 18h • Contre indications; coronaropathie, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale aiguë, rétention d’urine, thyréotoxicose • Prudence si association avec bradycardisants (digitaliques)

13. Traitement médical (2) • Fludrocortisone ou Florinef*: • Augmente la volémie par rétention de Na+ • Augmente les résistances périphériques • 0.1mg/j. en augmentant de 0.1mg par semaine jusqu’à 1mg/j • Se méfier de HTA, K+, céphalées, œdème, Insuffisance cardiaque. • Exceptionnellement: EPO, B.bloquants non cardio-selectifs en cas de participation vasovagale mais de maniement difficile chez la personne âgée.

14. Conclusions • Surveiller la TA couché puis debout chez la person-ne âgée hypertendue • Penser à l’HO devant tout malaise ou chute chez la personne âgée polymédiquée • Rechercher une dysautonomie • Evoquer d’emblée une pathologie iatrogène et réévaluer le traitement • Ne pas oublier les mesures non médicamenteuses • Difficultés thérapeutiques dans les cas d’associa-tion HTA systolique et HO.