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BILAN LESIONNEL - DEMARCHE DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE

PRISE EN CHARGE ACTUELLE DES PARALYSIES OBSTETRICALES DU PLEXUS BRACHIAL(POPB). BILAN LESIONNEL - DEMARCHE DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE. Dr Boulahouache Abdelaziz Chirurgien orthopédique Chirurgie de la main – microchirurgie / Paris- 7 Diderot aboulahouache @ yahoo.fr - Ouargla.

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BILAN LESIONNEL - DEMARCHE DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE

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  1. PRISE EN CHARGE ACTUELLE DESPARALYSIES OBSTETRICALES DU PLEXUS BRACHIAL(POPB) BILAN LESIONNEL - DEMARCHE DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE Dr Boulahouache Abdelaziz Chirurgien orthopédique Chirurgie de la main – microchirurgie / Paris- 7 Diderot aboulahouache @ yahoo.fr - Ouargla

  2. Epaule+Triceps 53 ans 18 ans Epaule+main 10 ans Epaule+main 6 ans 3 ans Epaule 2 mois 01 mois Main

  3. Accouchement EPH OUARGLA 1994-2008 1,09-2,5 p. mille [Camus JGOB 1988, Jackson JBJS 1988] Algérie: Incidence POPB > 800 /AN

  4. EXAMEN CLINIQUE A LA NAISSANCE • MS flasque, ballant, Douloureux • Examen membre opposé /F. bil. Accouchement Siège • MI :Tétraplégie néonatale • Detresse respiratoire : nerf phrénique • Claude-Bernard-Horner • Autres causes; aplasie congénitale racines, paralysie Cérébrale > 48 h examen plus facile: testing musculaire 3 grandes formes cliniques :

  5. Paralysie C5C6 / Duchenne Erb 35-60% [Hoffer -Zancolli]- Svt Bon Pc Rupture radiculaire 93% [Metaizeau Chit. Ped. 1979] • Membre RI ,pron., abd. impossible • Coude légèrement fléchi (paralysie C5, C6, C7) ou ext. complète (paralysie C5, C6) • poignet en flex.,Defaut extension dgts+ poignet • Fléchisseurs poignet et doigts actifs( svt) C5C6 15 jrs C5C6 2 mois

  6. Paralysie totale / C5C6C7C8T1 Membre flasque [25-35%]- Pc réservé bras de « pantin », main « griffe » • Aucun tonus ; pincement ne produit aucune réaction Claude – Bernard – Horner, • Lésions associées, maximum • Eliminer autre que PO Informer parents récupération incertaine, partielle

  7. Paralysie basse (Klumpke) C8T1Rare (5%) / Pc sévère/ Svt Avulsion Césarienne/ 1 % [Al- Qattan, Hand Surgery 1996 ] Paralysie complète poignet et main, Epaule et coude fonctionnels Informer les parents du pc réservé

  8. P O P BEVOLUTION SPONTANEE • PLEXUS BRACHIAL: 150 000-200 000 neurones myélinisées + 5* plus fibres amyéliniques • Axonesnerfsdestinés main: 70-90cm(>23mois) • Synapse dégénere > 2 ans • Récupération sponatnée totale: 7%-50% [Adler JBJS 1967, Metaizeau Progres en neonatologie 1991, Wickstrom JBJS 1960] 10%-20% Paralysie totale/ Sequelles definitives, handicap comparable Amputation de membre [Metaizeau ]

  9. EVOLUTION CLINIQUE 1 Quelques jours-semaines, tout se normalise, récupération totale < 50% [Adler JBJS 1967, Metaizeau Progres en neonatologie 1991, Wickstrom JBJS 1960] SUNDERLAND Neurapraxie/ Seddon 1

  10. EVOLUTION CLINIQUE 2 Etendue de la paralysie régresse /paralysie totale limitée racines hautes; • régression partielle non facteur de bon pc • Intérêt suivi + évaluation continue Ne pas donner fausses assurances aux parents

  11. EVOLUTION CLINIQUE 3 Aucune amélioration ne se produit les premiers jrs cicatrisation`` Immobilisation`` Nouveau bilan 3e sem. 2 formes cliniques SUNDERLAND 2 Axonotmesis 3 4 Neurotmesis 5 Seddon

  12. EVOLUTION CLINIQUE Paralysie racines hautes, Sunderland 2,3 Sunderland 2 non encore récupérés, peut parfaitement évoluer récupération spontanée Cocont. – Bic.- tric. / LD,GR-DeltoidePseudoparalysie : ``bras d’ athlète`` Sunderland 3 SUNDERLAND 2 AXONOTMESIS 3 Seddon

  13. EVOLUTION CLINIQUE Paralysie racines hautes, Sunderland 2,3 • EMG! Non • Exploiter durée d’évolution :Rééducation Entretenir mobilités articulaires mobilisations passives (+++ épaule)- MotiverlaMaman/ Travail bi- quotidien • Attellesclassiques en Abd-RE externe dangereuses

  14. EVOLUTION CLINIQUEParalysie totale, Sunderland 4,5 Paralysie inchangée ClaudeBernard-Horner, Flaccidité main. Même si récupération Racines sup.Indication opératoire formelle > 3e mois SUNDERLAND 4 NEUROTMESIS 5

  15. EVOLUTION / BILAN PRINCIPAL 3e mois /Test : Biceps(C5C6) Chirurgie • Nouveau testing, Gpes musculaires, jeux ludiques manœuvre du foulard EMG !Discordance clinique-Electrique. Valeur ; silence total / Diff. cocontraction et deficit nerveux NRS 4MOIS/ C5C6C7 NRS 3JRS Enft couché, bras etendu, contre pesanteur, palpation muscle biceps

  16. EVOLUTION BILAN PRINCIPAL 3e MOIS IRM +++(Sunderland 4,5). • Racines rompues, • Pseudoméningocèle , • Névrome``battant de cloche`` Evite chirurgie exploratrice Evolution spontanée + absence récupération biceps: 3-9 mois indication opératoire chirurgie nerveuse

  17. CALENDRIER DES CONSULTATIONS 1 A LA NAISSANCE : Examen complet + AVIS 2 48 heures Bilan Approximatif/ 2 gdesorientations, Conseils Maman 3 21 jours Début Rééducation ( La Maman ) 4 3 mois/ Bilan d’ évolution/ IRM/ Planifier chirurgie nerveuse / Rééducation • 3mois-2ans: / 3 mois / vérifier évolution / Entretenir moral parents/ Rééducation • 2 ans Planifier chgie palliative /complément • Chirurgie nerveuse Suivi A 4 ans

  18. P O P BINDICATION CHIRURGICALE ATTITUDE ACTUELLE • PARALYSIES HAUTES C5C6/ absence biceps 3e mois • Paralysie totale / IRM (Avulsion) Flaccidité main+ Claude Bernard-Horner • Même si racines hautes en voie de récupération

  19. OBJECTIFS Suprascapulaire(Abd. RE ép) Racine externe médian (AB) Musculocutané (flexion coude) T S P (ext.coude, poignet,dgts)

  20. CHIRURGIE NERVEUSE • Exploration racines : névrome en continuité(2 possibilités) • Bonne conduction Abstention • Mauvaise conduction Réparer • Résection névrome/ suture / greffe nerveuse • Névrome: Exploration-Résection • Suturemicroscope + Colle fibrine • Greffes nerveuses surales +++ 3 torons

  21. NEUROTISATIONS: Reconstituer Capital Nerveux • nerfs Intra- plexiques Racines avulsées ne peuvent pas êtres greffées • Nerfs extra plexiques: Nerf spinal, Intercostaux ,ulnaire , median, Radial, Cross (C7) Neurotisation Intraplexique Neurotisation Intraplexique+ Extraplexique C5C6C7 Ss Spinal accéssoire C5 Intercostaux

  22. NEUROTISATIONS Extraplexiques: • Diss. Fasc. Mot. U/M • UB / MB • Cross C7, Spinal-SS/ Int. T/ • Fasc. • 4 R - Ax / Somsak Bathia - Oberlin 2002 C. Oberlin [Ch. Main 2009] UB / MB

  23. ATTEINTE TOTALE Rupture racines C5-C6-C7 + Avulsion C8-T1 • Racines rompues greffables Reconstruction (svt 1-2 mauvaise qualité) • 2 ou 1 greffables/ favoriser partie Ant. Plexus: épaule, flexion coude, main • Plan Ant. Sert de Palliatif./ Plan Post.. • Intercostaux, spinal accessoire, Cross C7 Spinal accés. Ss

  24. RESULTATS 6 mois- 1 an……. 2-4 ans Rupture, Avulsion : Plaque motrice terminale dégénère / 2 ans Lésionsproximales Résultatsexcellents • Epaule :n 108 / C5 et C6 / M4 : 56% - M3 : 52% Evolution naturelle : M3 [Gilbert] 42 % bons et excellents contre 58 % moyens et mauvais Palliatif : M4 : 86 (80 %), M4 (moyen) : 22 (20 %) • Coude : M4/ 70-80% [Gilbert sofcot 1985] • Main, n73/ 8ans – M3,M4,M5 / 76% [Gilbert] 50% insuffisance récupération chirurgiepalliative complément

  25. COCONTRACTIONS - SYNCINESIES Contractions parasites, Inéfficaces - SUNDERLAND 3 Biceps – Triceps, GD,GR - Deltoide • BOTOX, Pb manipulation • NEURECTOMIES, surtout pas • Transferts musculaires • NEUROCLASIE+++++ (Neurapraxie Iatrogène -Sunderland 1) ! Sunderland 3

  26. SEQUELLES / CHIRURGIE PALLIATIVE • ATTITUDES VICIEUSES: Dysfonction Balance + croissance: attitudes vicieuses par torsion diaphyse osseuse, retraction capsuloligamentaires, raccourcissement et hypotrophie de membre avec lateralisation. • REEDUCATION: entretien amplitudes articulaires - lutte retraction capsulo- ligamentaires. Privilegier transferts tendineux

  27. EPAULE 6 ans C5C6 AVANT

  28. COUDE Restoration Flexion • Latissimus dorsi • Pectoralis major • Tansferts libres SteindlerTransfert d’ aide/ Muscles M2

  29. Main Sociale • Main fonctionnelle AVANT BRAS- PS Supination / Pronation • Reroutage Biceps • Reroutage BR • Transfert Bic./Br Ostéotomie Radius / 2 os 10 ans

  30. MAIN - POIGNET • Mobilité+Extension: • Effet Ténodèse/ Doigts Transferts Tendineux: Restorer Extension Poignet • FCR • FCU • FDS(D3,D4) • PL

  31. PROJET THERAPEUTIQUE DOIGTS LONGS CHRONOLOGIE OUVERTURE EN VOLET / PRISE GROS OBJETS: Corriger griffe/ tenodèse MP OBJECTIFS / LACHAGE DE PRISE Transferts FCU, FCR, BR / ténodèse ECRL ou BR sur FDP / LA PRISE /

  32. PROJET THERAPEUTIQUE POUCECHRONOLOGIE OBJECTIFS Pince Latérale Active Pouce - Index Transfert tendineux /BR

  33. REEDUCATION 3 TEMPS SUCCESSIFS : • Avant Chirurgie, conserver amplitudes articulaires, Eviter rétractions. Impliquer la maman. • 1 er TEMPS, Récupération amplitudes Articulaires pré-Op. Entrainer muscles Transférés, Contractions Nouvelles Positions. Kiné: Travail Muscles+ Articulations • 2 eme TEMPS, Mvts réanimés devienne t, naturels, Inconscients, Automatiques et Utilises vie quotidienne. Ergothérapeute: Travail Cerveau

  34. CONCLUSION Examen néonatal/ Avis spécialisé Planning de suivi Chgie nerveuse précoce 3-9 mois Chirurgie palliative > de 2 ans Tjrs bénéfique / handicap Prévention Accident Obstétrical

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