Lithiases et coliques n phr tiques

1. Lithiases et coliques n�phr�tiques Dr M. Mouzin Service d�Urologie, Andrologie et Transplantation R�nale

2. G�n�ralit�s 1 A. Epid�miologie - autrefois, lithiase urique et phosphatique, de si�ge v�sical - augmentation constante des lithiases oxalo-calcique - si�ge r�nal et ur�t�ral - pr�valence en France de 10 � 15% - 2 hommes (pic entre 40-49 ans) pour 1 femme (30-39 ans) - lithiase active si plus de 4 �pisodes/an - taux de r�cidive sup. � 50% - CNA = 1 � 2% des consultations aux urgences - moins de 20% des CNA sont hospitalis�es - en 2003, � l�origine de 3,6% des IR terminales

3. G�n�ralit�s 2 B. Facteurs de risques lithog�nes 1- Facteurs alimentaires augmentation de consommation de produits laitiers, de prot�ines animales, de sel, d�aliments riches en oxalate, de purines, de sucres rapides diminution de consommation des fibres alimentaires diur�se insuffisante 2- Facteurs familiaux ATCD dans 40% des cas cystinurie = principale maladie g�n�tique pr�disposition familiale pour maladie lith. Calcique on ��h�rite�� des habitudes alimentaires

4. G�n�ralit�s 3 3- Constituants des calculs oxalate de calcium est le constituant principal pour 75 � 80% des calculs de la voie excr�trice sup. lithiase d�infection : 5% des calculs phosphates de calcium : 24% lithiase urique en augmentation chez patients de plus de 60 ans 4- Anomalies anatomiques � elle seule ne favorise pas la formation d�un calcul favorise la stase, probl�me diagnostique et th�rapeutique traitement dans le m�me si possible 5- Les calculs m�dicamenteux indinavir (Crixivan�), solubles en milieu acide

5. G�n�ralit�s 4 Principales anomalies anatomiques Ectasies canaliculaires pr�-calicielles: maladie de Cacchi et Ricci Rein en fer � cheval et reins ectopiques rein ectopique fusionn� par les p�les inf�rieurs 3. Diverticules caliciels, st�noses des tiges calicielles, m�gacalicose 4. Polykystose r�nale et kystes r�naux acquis maladie autosomique dominante familiale Syndrome de la jonction py�lo-ur�t�rale (JPU) associ� � des calculs dans 12 � 22% des cas Reflux v�sico-r�nal M�ga-uret�re cong�nital et ur�t�roc�le Autres : affections neuro., tuberculose, bilharziose, d�rivations

6. Circonstances cliniques de d�couverte 1 A. G�n�ralit�s Pas de corr�lation taille-retentissement calculs = 80% des CNA de adulte calcul et colique n�phr�tique ne sont pas synonymes douleur = mise en tension brutale de la voie excr�trice et capsule possibilit� de rupture � jonction voie excr�trice-calice (fornix) B. La CNA non compliqu�e vue en urgence Rechercher facteurs environnementaux favorisants la migration Rechercher un contexte personnel et/ou familial de maladie lithiasique

7. Circonstances cliniques de d�couverte 2 1- La crise de CNA d�but brutal, prodromes rares si�ge lombaire, unilat�rale quand typique irradiation de haut en bas vers les OGE irradiation testiculaire parfois pr�dominante !!! crises paroxystiques, pas de position antalgique signes d�accompagnement (agitation, digestifs, urinaires) 2- Examen clinique au lit du malade, abdo souple parfois m�t�oris�, FL douloureuse

8. Circonstances cliniques de d�couverte 3 2 questions s�imposent : - diagnostic diff�rentiel - crit�res de gravit� crainte d�un choc septique : fi�vre > 38,5�C frissons marbrures crainte d�une obstruction sur rein unique : oligurie anurie transfert en urgence � l�h�pital examen clinique complet pour �liminer une cause non lithiasique

9. Circonstances cliniques de d�couverte 4 3- Evolution de la crise le plus souvent favorable, traitement � domicile �vacuation spontan�e dans 80% si < 6 mm recueil pour analyse spectrophotom�trique infrarouge CNA � r�p�tition si non �vacuation parfois crise hyper-algique urinome p�ri-r�nal si rupture de fornix C. Les CNA de formes trompeuses et diagnostics diff�rentiels 1- CN � pr�dominance digestive d�embl�e il�us r�flexe

10. Circonstances cliniques de d�couverte 5 2- Pathologies non urologiques simulant une CNA importance de l�interro., examen clinique, �cho, TDM 3- Pathologies r�nales non lithiasiques syndrome de la JPU intermittent infarctus r�nal segmentaire ou total n�crose papillaire (patient diab�tique +++) D. Les coliques n�phr�tiques graves 1- La CNA f�brile ou py�lon�phrite aigu� (PNA) obstructive grave, mise en jeu du pronostic vital, urgence m�dico- chirurgicale gros rein tendu, d�faillance cardiaque et/ou respiratoire troubles de la coagulation : CIVD

11. Circonstances cliniques de d�couverte 6 mesures de r�animation d�urgence, ATB, drainage voire n�phrectomie de sauvetage 2- CNA et anurie 3 m�canismes possibles : - origine septique - calculs bilat�raux rare, reflet d�une maladie lithiasique tr�s active - rein unique cong�nital ou fonctionnel drainage est indispensable

12. Circonstances cliniques de d�couverte 7 E. Les formes particuli�res 1- Femme enceinte hypercalciurie physiologique, dilatation physio. surtout � droite, risque d�infection urinaire �cho., uro-IRM AINS contre-indiqu�s au 3�me trimestre drainage si n�cessaire, traitement du calcul apr�s accouchement 2- Formes latentes de lithiases calculs de toutes tailles asymptomatiques pyon�phrose, tableau de suppuration profonde, AEG

13. Examens compl�mentaires 1 A. Examens compl�mentaires radiologiques examens de r�f�rence = ASP + �cho v�sico-r�nale (l�un et l�autre) 1- ASP analyse des parties molles, il�us r�flexe (anse sentinelle) calcul radio-opaque ou radio-transparent 2- Echographie v�sico-r�nale dilatation py�lo-calicielles et de l�uret�re appr�cie le retentissement r�nal, visualisation du calcul examen ��op�rateur-d�pendant�� �chostructure hyper-�chog�ne avec c�ne d�ombre post.

14. Examens compl�mentaires 2 3- Examen tomodensitom�trique sans et avec injection SPC : tous les calculs sont vus sauf les m�dicamenteux APC : fonctionnement r�nal et aspect du parenchyme clich�s d�UIV : uroscanner 4- UIV ne se fait plus en urgence probl�me de l�allergie � l�iode place privil�gi�e pour le bilan morpho. de la voie excr�trice 5- Autres examens radiographiques UPR, opacification descendante

15. Examens compl�mentaires 3 B. Examens compl�mentaires biologiques 1- La bandelette urinaire h�maturie microscopique, infection urinaire, pH 2- Bilan m�tabolique du lithiasique sang : cr�at., Ca, Ac. urique, Glyc�lie � jeun urines de 24h : cr�at., Ca, Ac. urique, ur�e, Na, vol. total urines du r�veil : densit�, pH, cristallurie, labstix et/ou ECBU spectrophotom�trie IR d�un calcul expuls� exploration de deuxi�me intention : milieu sp�cialis�

16. Traitements m�dicaux des calculs urinaires A. Colique n�phr�tique simple d�abord soulager le patient puis trait� le calcul secondairement AINS : k�toprof�ne (prof�nid�), diclof�nac (voltar�ne�) antalgiques : parac�tamol, morphine B. Colique n�phr�tique f�brile drainage des urines et antibioth�rapie probabiliste C. Traitement m�dical de fond de la lithiase cure de diur�se : > 2 litres/24h m�dicamenteux : allopurinol (zyloric�) �.

17. Traitements chirurgicaux 1 A. Drainage en urgence de la voie urinaire en urgence : anurie, infection, hyperalgique voie ant�grade : sonde ur�t�rale ou double J n�phrostomie percutan�e B. Traitement chirurgical de la lithiase : m�thodes 1- Lithotritie extra-corporelle (LEC) 75 � 80% des calculs sont trait�s par LEC CNA post-LEC : 15 � 25% des cas risque de saignement ou d�h�matome r�nal �limination de tous fragments dans 60 � 75% des cas

18. Traitements chirurgicaux 2 2- N�phrolithotomie percutan�e (NLPC) int�r�t dans les calculs volumineux et complexes du rein risque h�morragique, infectieux, de l�sion des organes intra-abdominaux, atteinte parenchymateuse li�e � la cr�ation du tunnel indications consensuelles : > 20 mm, complexes ou coralliformes anomalies anatomiques �chec de la LEC r�sultats : 80 � 85% de stone free

19. Traitements chirurgicaux 3 3- Ur�t�roscopie avantages : extraction de la majorit� des calculs, morbidit� minime inconv�nients : rares l�sions iatrog�nes de l�uret�re indications : calculs de l�uret�re pelvien > 6 mm ne s��vacuant pas spontan�ment calculs de l�uret�re lobo-iliaques enclav�s ou apr�s �chec de LEC r�sultats : uret�re pelvien 95 � 100% de SF uret�re iliaque 80%, lombaire 60%

20. Traitements chirurgicaux 4 4- Chirurgie conventionnelle ou � ciel ouvert 1% des cas, calculs coralliformes complexes, destruction du parenchyme en regard (n�phrectomie polaire), selon le terrain (anomalie anatomique associ�e) 5- Calculs de vessie rares actuellement sujets �g�s avec obstacle sous-v�sical g�nant la vidange petite taille : voie endoscopique volumineux : chirurgie conventionnelle traitement de la cause dans le m�me temps op�ratoire