CHUYÊN ĐỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ CỦA MŨI

1. CHUYÊN ĐỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNGCÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ CỦA MŨI HDKH: NTH: TS.QUÁCH THỊ CẦN NGUYỄN QUỐC DŨNG PGS.TS.NGUYỄN TƯ THẾ

2. ĐẶT VẤN ĐỀ • Mũi hoạt động để cung cấp độ ẩm và điều hòa không khí của khí hít vào,cũng như chức năng bảo vệ thông qua lông chuyển qua việc lọc và tiết của lysozym cùng với globulin miễn dịch. • Khi luồng không khí không bị cản trở ,thông khí mũi cho phép chất thơm tác động qua lại với biểu mô khứu giác, do đó cung cấp cho con người cảm nhận mùi vị.

3. Mũi như một điện trở tập trung sự chú ý trong lâm sàng, từ đó bệnh nhân tắc nghẽn mũi được chuyển đến để phẫu thuật. Có lẽ bởi điều này mà nhiều nổ lực đã được tạo ra để cố gắng thực hiện đo thông khí mũi. • Thật vậy, những phương pháp đo thông khí mũi là không mới mẻ. Gương mờ hoặc những đánh giá khác của kiểu thở ra từ mũi như một phương tiện của việc thực hiện đánh giá là được ủng hộ ở cuối thế kỷ 19 và ở bắt đầu thế kỷ 20

4. Mặc dù ngày càng nhiều kỹ thuật tiến bộ giúp đánh giá chính xác khách quan bệnh nhân ,vẫn không được phát triển trong thực hành hằng ngày ở hầu hết các trung tâm Tình trạng nhiễm trùng vùng mũi xoang cũng được ghi nhận với 1 tỉ lệ cần lưu ý, từ 40 – 70% bệnh nhân HIV/AIDS. • Điều này có lẽ bởi những nổ lực để đo thông khí mũi thất bại không tương quan với quá trình bệnh học mà được quan sát trong mũi.

5. Hiện tại ở Việt nam các phương tiện đánh giá thông khí mũi rất nghèo nàn, chủ yếu dựa trên cách đánh giá thô sơ là gương Glatzel.Ở Thành phố Hồ Chí Minh cũng mới ứng dụng khí áp kế mũi trong vài năm gần đây. Qua chuyên đề “Các phương pháp đánh giá chức năng thông khí của mũi” chúng tôi đề ra mục tiêu : -Tìm hiểu các phương pháp đánh giá các chức năng thông khí của mũi.

6. 1.ĐO THÔNG KHÍ MŨI BẰNG GƯƠNG GLATZEL • Gương glatzel cổ điển: do giáo sư Jan Glatzel (1888 – 1954) sáng kiến năm 1904 và Dr. Gerhard Hutchison Cocks, New York City cải tiến lại năm 1915 sau đó áp dụng rộng rải [8] • Gương Glatzel là một mãnh kim khí mạ kền trên đó có kẻ nhiều đường vòng cung đồng tâm và ở chính giữa có một đường thẳng chia ranh giới giữa hai mũi.[1]

8. Gồm 04 vòng: + vòng 1 : từ 1 → 3 cm + Vòng 2: từ 3 → 6 cm + Vòng 3: từ 6 → 9 cm + vòng 4: từ 9 → 12 cm

9. Gương glatzel cải tiến (Modified-Glatzel):do Silvnava brescovici, Renato roithmann thuộc Brazilian Lutheran University, cải tiến lại 2008 được báo cáo và đăng tải trên tạp chí Brazillian journal of otorhinolaryngology 4/2008 [8] • Gồm 12 vòng chiều đứng và 16 vòng chiều ngang, mỗi vòng kích thước 1cm

11. Cách đo gương Glatzel: không đo khi bệnh nhân đang uống alcoholic, nhiệt độ phòng từ 22 đến 24oC, độ ẩm từ 50 đến 65% • Cách để gương giống như hình dưới: để gương sát cửa mũi và song song với hai lổ mũi trước, bảo bệnh nhân thở đều ra hai mũi và ghi nhận kết quả theo kích thước đã có trên gương

13. Đánh giá số đo trên gương glatzel: - Thở quá thông- vệt mờ gương : ≥ 9 cm - Thở thông bình thường- vệt mờ gương : ≥ 6 → 9 cm - Nghẹt nhẹ - vệt mờ gương : ≥ 3 → 6 cm - Nghẹt nặng- vệt mờ gương : < 3 cm

14. 2.ĐO PHẾ DUNG PHỔI (Peak Nasal Inspiratory flow) • PNIF là phương pháp đánh giá không xâm nhập, dễ thực hiện, và thường được sử dụng để đánh giá sự thông thoáng đường mũi. Đây là phương pháp đo lường sinh lý đo đạt mức độ cao nhất không khí được thở ra trong mỗi phút khi bệnh nhân gắng sức thở ra • Dù rằng sự thay đổi áp lực của mỗi bên mũi không được ghi nhận lại, PNIF được cho là có độ nhạy cảm và tính biến đổi cao do sự cố gắng của đối tượng được đo và sự hướng dẫn đúng của người thực hiện nghiên cứu

15. Nếu bệnh nhân gắng sức thì sẽ làm gia tăng tỉ lệ khí lưu thông qua mũi [35]. • Một điều cần lưu ý là PNIFs thiếu phương pháp đo lường để chỉ ra đâu là vị trí tắc nghẽn thật sự. • Hơn nữa, các bệnh phổi cũng ảnh hưởng đến kết quả đo lường PNIF do sự gắng sức thở ra.

18. Những vấn đề kỹ thuật như là sự bóp méo cánh mũi do áp lực cung cấp cần thiết để bịt kín mặt nạ và cánh mũi sụp xuống ở tỉ lệ luồng khí cao, cũng như tính thay đổi hàng ngày và tính lập lại kém, tạo cho kỹ thuật này không đáng tin cậy cho sử dụng hàng ngày. • Sự nổ lực của vận động hít vào và thở ra ép buộc cũng đã được trình bày để hành động như một máy kích thích đối với mũi trong một vài bệnh nhân viêm mũi, điều này gây nên một gia tăng trong trở kháng mũi. • Như với những phương pháp đo khác, sự tương quan của đo luồng đỉnh với triệu chứng chủ quan là trái nhau

19. 3.ĐO SÓNG ÂM MŨI ( Acoustic Rhinometry ) • Năm 1989, Hilberg và cộng sự [33] là những người đầu tiên sử dụng kỹ thuật AR để đánh giá mặt cắt ngang mũi. AR là phương pháp đo đơn giản, không xâm nhập, và khá rẻ. Đây là phương pháp thường dùng nhất để đánh giá cấu trúc mũi. Thể tích mũi (nasal passage volume) cũng có thể tính toán được dựa trên phương pháp này • Phương pháp đo này thích hợp để đánh giá cấu trúc giải phẫu, tác động của thuốc, và những thay đổi sau phẫu thuật mang lại bao gồm cả những thay đổi trên các thành phần mạch máu dưới niêm mạc tại van mũi, thay đổi trên polyp mũi hoặc vẹo vách ngăn

21. Về nguyên thủy, kỹ thuật AR được phát minh để dò các mỏ dầu, tuy nhiên, kỹ thuật này không được áp dụng mãi cho đến năm 1970, và được dùng lần đầu tiên trong lĩnh vực y khoa để thực hiện đo lường đường hô hấp • Sóng âm được chuyển vào hốc mũi và được phản hồi lại , sau đó sẽ được chuyển thành các tín hiệu kỹ thuật số, và sau đó sẽ thiết lập nên biểu đồ sóng âm mũi (rhinogram). Biểu đồ này cho ta cấu trúc giải phẫu 2D của đường mũi.

22. Dấu chữ V đầu tiên đại diện cho vale mũi và thường là mặt phẳng cắt ngang nhỏ nhất (Minimal Cross-sectional area =MCA) của mũi. • Dấu chữ V thứ 2 đại diện cho đầu trước của cuốn mũi dưới hoặc cuốn mũi giữa. • Dấu chữ V thứ 3 đại diện cho phần giữa/ hoặc sau của cuốn giữa [41]. • Mỗi chữ V tương đương với một vị trí trong mũi và có thể sử dụng để định vị vị trí gây hẹp trong mũi.

23. Đồ thị AR được đo trước (đường phía dưới) và sau (đường phía trên) khi dung thuốc co mạch. • Trục X đại diện cho khoảng cách từ cửa mũi và trục Y đại diện cho mặt phẳng cắt ngang (CSA) của mũi.

24. Tỉ lệ tương quan cao giữa CSA trên AR so với hình ảnh chụp MRI sau khi dùng co mạch mũi [37],[43] và dùng CT để đánh giá độ chính xác sự đo lường CSA trên mũi [37]. • Với sự tiến bộ của kỹ thuật công nghệ, kỹ thuật dùng CT để đánh giá thể tích mũi (CT Volumetry) được cho là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất để đánh giá khoang mũi và cấu trúc xoang kế cạnh qua việc sủ dụng test ảo (phantom test) cho thấy chỉ có sai số 1% ở mỗi lát cắt so với toàn bộ thể tích thực.

25. Chính vì lý do đó, Dastidar và cộng sự [37],[44] đã thực hiện nghiên cứu vào năm 1999 để so sánh 48 hốc mũi bị nghẹt mũi bằng phương pháp AR/ CTV. MCAs và mỗi thể tích được đo lường và so sánh với nhau. Kết quả đo lường thể tích được ghi nhận là có sự tương quan mạnh mẽ với (p<0.05) tại khoang mũi trước và giữa, nhưng kém chính xác ở khoang mũi sau. • Các tác giả khác cũng cho rằng đo lường tại cửa mũi sau là không đáng tin cậy do sự thất thoát âm ở cửa mũi sau

26. Hiện nay, gần 2 thập niên trở lại đây kể từ khi kỹ thuật AR này ra đời, AR vẫn là kỹ thuật phổ biến được sử dụng để đánh giá khoang mũi trong nghiên cứu. Kỹ thuật này cũng có vài ứng dụng trong lâm sàng, đặc biệt để đánh giá một cách khách quan sự cải thiện sau mổ hoặc điều trị steroid đường mũi.

27. 4.ĐO ÁP LỰC MŨI (Rhinomanometry)

29. Đơn vị đăng kí và ghi lại.Áp lực được đo qua một mũi được bịt kín và luồng không khí qua mũi khác đang mở thông qua đồng hồ khí.Đường cong P-V thì được ghi lại trên màn hình máy nghiệm dao động được chiếu bởi máy ghi dao động trên biểu đồ được in và ghi được điều khiển bằng tay.

31. Độ trở kháng của mỗi bên mũi có thể so sánh với bên kia và với toàn bộ trở kháng mũi, cho phép nhà lâm sàng có thể xác định mũi bên nào khiến bệnh nhân than phiền nghẹt mũi nhất. Kết quả đồ thị (plot), trục X đại diện cho sự khác biệt về áp lực và trục Y đại diện cho lưu lượng, đồ thị có hình dạng chữ S bẻ cong. Phương pháp phổ biến nhất để báo cáo kết quả là lưu lượng khí thở vào.

34. Trong phương pháp RM, áp lực cửa mũi sau được đo lường bằng một trong ba cách sau. • Đo trở kháng mũi phía trước được giới thiệu bởi Coutade [34] vào năm 1902, bằng cách đặt một bộ phận biến đổi áp lực ở bên mũi không được đo. • Giới hạn của đo trở kháng mũi trước (ARM) bao gồm: không đo chính xác khi vách ngăn bị thủng. Một giới hạn khác đo trực tiếp trở kháng mũi toàn bộ không thể thực hiện được do mỗi mũi được đo riêng. Kết quả trở kháng thu thập được bằng cách cộng 2 kết quả lại với nhau, tuy nhiên, những kết quả này không có độ chính xác bằng phương pháp đo trực tiếp.

36. Một phương pháp khác của đo lường sự khác biệt áp lực mũi là đo trở kháng mũi phía sau (Posterior RM = RRM), được giới thiệu bởi Spiess vào năm 1899 [34], Với phương pháp này, đầu dò áp lực được đặt ở thành sau họng bằng cách đặt một ống tube từ mũi xuống họng. Đây là phương pháp duy nhất có thể đánh giá chính xác nguyên nhân phì đại VA gây tắc nghẽn đường mũi, tuy nhiên nó không dễ có sự hợp tác của bệnh nhân giống ARM. • Phương pháp thứ 3 để đo lường áp lực liên mũi là đo trở kháng mũi sau (postnasal RM). Kỹ thuật này được đo bằng cách đặt một ống tube mũi họng ở cả 2 bên mũi đo và mũi được đo. Phương pháp này cũng không được phổ biến do tính hợp tác với bệnh nhân khó khăn.

37. Trong quá trình đo lường, lưu lượng khí có thể được phát ra bằng cách chủ động hoặc thụ động. • Trở kháng mũi chủ động (Active rhinomanometry), phương pháp thường được sử dụng nhất hiện nay, sử dụng sự gắng sức thở của chính bệnh nhân làm nguồn lưu lượng khí. • Trở kháng mũi thụ động (Passive rhinomanometry) sử dụng một bơm khí tại mũi để bơm với một áp lực định sẵn. Phương pháp này không mô phỏng được sinh lý mũi thật sự và được cho là làm tăng phản xạ phù nề niêm mạc, ảnh hưởng đến tính chính xác của kết quả

38. Một nghiên cứu tiến cứu để đánh giá sự thông khí mũi và trở kháng ở 25 bệnh nhân của vẹo vách ngăn mũi trãi qua phẫu thuật vách ngăn sử dụng RM để đánh giá trước và sau mổ.Sự cải thiện RM trong thông khí mũi và giảm trở kháng mũi là được thấy ở 88% bệnh nhân sau phẫu thuật. • Đo áp lực mũi trước được thực hiện trước mổ và đo lập lại một tháng sau mổ vách ngăn.Nó được thực hiện theo Tiêu chuẩn ủy ban quốc tế đặc biệt về đo áp lực mũi. Đo áp lực mũi trước trong thở tự động là được thực hiện bởi ATMOS máy đo áp lực 300.

39. Sau khi nhỏ xylometazoline, bệnh nhân nghỉ ngơi 30 phút trong tư thế ngồi trước khi kiểm tra. Trở kháng mũi được tường trình hoặc ở áp lực 75, 150 và 300 Pa( nếu đạt được) hoặc ở radius 2.Giá trị của đo áp lực là được diễn tả ở đơn vị SI với áp lực biểu diễn bởi pascals và luồng khí bằng cm3/giây. Trở kháng mũi là được báo cáo trong Pa/cm3/giây. Bệnh nhân là được hỏi về sự cải thiện chủ quan trước khi đo áp lực mũi sau phẫu thuật. • Số lượng lớn của bệnh nhân (52%) là ở trong nhóm tuổi của 15-20 tiếp theo là 24% bệnh nhân ở 21-25. Bệnh nhân trẻ nhất là 16 tuổi và bệnh nhân già nhất là 35 tuổi. có 24 nam và 1 nữ. Tắc nghẽn mũi cả 2 bên là triệu chứng thông thường nhất hiện diện ở 48% bệnh nhân ,tiếp sau là 44% bên trái, 8% bên phải.

40. Trong suốt thời gian tắc nghẽn mũi ở 80% bệnh nhân thay đổi trong 0-5 năm. 76% bệnh nhân có kết hợp dị hình xương và sụn, 24% chỉ có dị hình sụn trong khi không có dị hình xương đơn độc. Trên đo áp lực mũi luồng khí mũi trước mổ sắp xếp giữa 4-744cm3/giây và luồng thông khí sau mổ sắp xếp giữa 24-796cm3/giây.Trên đo áp lực trước mổ, giá trị của trở kháng mũi sắp xếp từ 0,24-37,5 Pa/cm3/giây và giá trị sau mổ của trở kháng sắp xép từ 0,24-6,25 Pa/cm3/giây. • Luồng thông khí mũi sau mổ là cao hơn luồng thông khí mũi trước mổ trên cả bên trái cũng như bên phải bao gồm luồng không khí toàn bộ và giá trị ‘p’(p<0,001) là có ý nghĩa cao trong sử dụng test ‘t’ thiếu hụt. (bảng 3). • Trở kháng sau phẫu thuật là thấp hơn khi so sánh với giá trị trước phẫu thuật. Hơn nữa, trở kháng bên phải thì thấp hơn so với bên trái điều này giải thích cho số lượng bệnh nhân cao hơn của tắc nghẽn mũi bên trái.

41. Sự cải thiện trong giá trị của luồng thông khí mũi và giảm trở kháng mũi sau mổ có thể được giải thích bởi tương quan của vẹo vách ngăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi ,giá trị trung bình của trở kháng tổng đã được tính trước mổ là phát hiện 0,75 Pa/cm3/giây.Broms,Johnson và Malm đã báo cáo là giá trị trung bình trở kháng mũi tổng trước mổ là 0,2 Pa/cm3/giây.Broms,Johnson và Malm đã báo cáo là gia trị trung bình trở kháng mũi tổng sau mổ là 0,15 Pa/cm3/giây.Trái lại ,Gordon và cộng sự đã báo cáo gia trị trung bình trở kháng tổng sau mổ là 0,2 Pa/cm3/giây. • Pallanch đã báo cáo giá trị trung bình trở kháng tổng bình thường ở 80 người bình thường là 0,2 Pa/cm3/giây. Cole đã báo cáo giá trị trung bình trở kháng mũi tổng bình thường là 0,26 Pa/cm3/giây và Sipila đã báo cáo giá trị trung bình tổng trở kháng mũi là 0,15 Pa/cm3/giây trong nghiên cứu trên 97 người tình nguyện khỏe mạnh.

42. Trong nghiên cứu được tạo ra bởi Broms, Johnson và Malm, so sánh trở kháng luồng thông khí mũi trước mổ và sau mổ chỉ ra rằng có sự giảm có ý nghĩa trong trở kháng luồng thông khí mũi tổng( p<0,01). Trong nghiên cứu tạo ra bởi Gordon và cộng sự, có sự giảm có ý nghĩa cao trong trở kháng sau mổ (p<0,001). Điều này là phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. • Broms ,Johnson và Malm đã báo cáo rằng giảm trở kháng sau mổ là không tìm thấy ở 17 bệnh nhân trong khi 26% phủ nhận bất cứ sự cải thiện chủ quan. Điều này là phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu tạo ra bởi Holmstrom và Kumlien, giảm trở kháng luồng thông khí mũi sau mổ là không thấy ở 19% bệnh nhân và 19% phủ nhận bất cứ sự cải thiện chủ quan. Trong nghiên cứu tạo ra bởi Piccini,Biagini và Sensini, chỉ 4% bệnh nhân không có giảm trong đo trở kháng mũi và 88% bệnh nhân có sự cải thiện chủ quan có ý nghĩa.

43. Đo áp lực mũi với chống xung huyết mũi là không thể thiếu khi lựa chọn bệnh cho phẫu thuật vách ngăn và trong việc điều khiển hiệu quả phẫu thuật.Đó là một công cụ giá trị không chỉ cho nghiên cứu khoa học mà còn cho đánh giá lâm sàng liên tục của bệnh nhân trước phẫu thuật và cho điều khiển chất lượng liên tục của điều trị lâm sàng.Điều đó có thể kết luận từ nghiên cứu rằng đo áp lực mũi có thể giúp đỡ nhiều trong lựa chọn những trường hợp phẫu thuật vách ngăn cũng như trong đoán kết quả phẫu thuật.

44. 5. Odiosoft Rhino (OR)

45. OR là một kỹ thuật mới được dùng để chuyển đổi tần số âm thanh phát ra tại mũi thành các kết quả trên mặt phẳng cắt ngang. Giả thuyết phía sau kỹ thuật này là lưu lượng khí tại mũi tao ra tần số âm thanh cao khi có sự gia tăng sự chuyển động không khí (turbulence increase) • Odiosoft Rhino (không giống với phương pháp Acoustic Rhinometry = đo lường phản âm từ đó đưa ra mặt phẳng cắt ngang)

48. Sự thuận lợi của Odiosoft-rhino: • Đây là phương pháp dễ để phân tích phổ âm thanh mũi thở ra với kỹ thuật biến đổi nhanh Fourier (FFT). • Nó giới thiệu mức độ tắc nghẽn giải phẫu của hốc mũi và đặc điểm lý hóa của luồng khí mũi. • Phương pháp không xâm lấn, nó rất dễ ứng dụng cho nghiên cứu lâm sàng. • Nó có thể xách tay và không đòi hỏi nhiều dụng cụ. • Giá thành thấp. • Phương pháp này có lẽ là hướng mới cho đánh giá khu vực van mũi. • Sự phân tích âm thanh mũi sẽ là một phương pháp quan trọng để theo dõi hậu phẫu và đánh giá luồng khí mũi.Theo đó, phương pháp mới sẽ tiết kiệm thời gian và tiền bạc cung cấp cho bệnh nhân không cần phải đến bệnh viện. Nó cũng làm giảm chi phí chăm sóc sức khỏe.

49. 6.SỰ DAO ĐỘNG ÉP BUỘC(Forced Oscillation) • Kỹ thuật dao động ép buộc liên quan tới vị trí đặc biệt của biên độ nhỏ, tần số thấp (thường nhỏ hơn 100 Hz), dấu hiệu dao động trong sự thở bình thường . Trở kháng xuất phát từ kiểu này là của đường thở hoàn toàn.