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CANCER DU SEIN ET GROSSESSE

CANCER DU SEIN ET GROSSESSE. J. CAGNAT Service de C hirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013 . ♦ Cancer du sein associé à la grossesse ( CSAG) ♦ Grossesse après cancer du sein.

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CANCER DU SEIN ET GROSSESSE

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Presentation Transcript

  1. CANCER DU SEIN ET GROSSESSE J. CAGNAT Service de Chirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013

  2. ♦ Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)♦ Grossesse après cancer du sein

  3. Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) • Définition: découvert en cours de grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement • Y penser !!! • Cancer le plus fréquent en cours de grossesse • 1/3000 à 1/10 000 grossesses • soit 350 à 750 cas/an en France 3

  4. Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) Cancer le plus fréquent pendant la grossessedans les pays développés • 0,2 à 3,8 % des cancers du seinsontdiagnostiqués pendant la grossesse ↑ incidence CSAG • ↑ de l’âge des femmes enceintes • ↑ incidence du cancer du sein

  5. Influence de la grossesse sur le cancer du sein • Physiopathologie : effet double de la grossesse sur le risque de cancer du sein : • ↑ transitoire en post-partum • surtout si 1ère grossesse après 35 ans • ↓ après 15 ans à un niveau de risque inférieur à une nullipare • Allaitement = facteur protecteur : ↓ risque de 3,8% / enfant allaité >1 an (p<0,0001) • Peut faire évoquer un prédisposition génétique, surtout si ATCD familiaux • consultation oncogénétique recommandée

  6. CSAGParticularitéscliniques/histologiques • Femmes jeunes(moyenne 35 ans) • Retard au diagnostic : • Diagnostiquecliniquedifficile • Terme median de diagnostic : 23 SA • 70 % de N+ au diagnostic • Tumeur de haut grade • TumeurRH- 6

  7. CSAGHistologie • Carcinome canalaire infiltrant le plus représenté • Pas plus de formes histologiques rares • Pas plus de formes inflammatoires (1,5-5%) Mais • + tumeurs de haut grade (70-80%) • + d’emboles vasculaires • + de RH- (65% vs 30-40%) • + de surexpression de HER2 (40% vs 15-20%) • + de N+ (70% vs 30-40%) • Plus de tumeurs multifocales / bilatérales (4,6%)

  8. Pronostic Globalementmauvais • Survieà 5 ansde 40 à 60 % • 20 à 40 % chez les N+ • 80 % chez les N- • pas différent de celui des femmes non enceintes • du mêmeâge • au mêmestade de la maladie Murphy, Cancer, 2011 8

  9. Pronostic • La grossesse ne modifie pas le pronosticmaternel • ITG/IVG n’améliore pas le pronostic • Acceptéesicompromet la prise en charge thérapeutique • IVG fréquentesi diagnostic du cancer au premier trimestre • Pronosticfoetal : Pas de transmission du cancer du sein au foetusmaisrisques de • Malformations (iatrogènes) • Prématurité (induite +++) • Hypotrophie • Expliquée par la prématurité • Altération de l’étatgénéralmaternel 9

  10. Le diagnostic Pourquoi si difficile?

  11. Difficultésdiagnostiques Modifications anatomiques du sein • augmentation de taille • hypervascularisation • engorgement

  12. DiagnosticTroprarementévoqué • Délaidiagnostique de 2 à 15 mois • 40% de formesavancées (RR 2,5) • 5% formesbilatérales • 70% de N+ PROPOSITIONS : • Examenmammairesystématique • si possible au premier trimestre • et/ou au premier rdv à la maternité • Mammographie chez patiente > 40 anssidésir de grossesse

  13. DiagnosticTroprarementévoqué Examencliniquedifficile • Masse indoloredans 82-95% des cas • Atteintecutanéeouganglionnaire • Parfois ADP isolée+++ • Écoulementunipore, +/- sanglant • Formeinflammatoire 1,5-4%

  14. Examens paracliniques • Echographiemammairebilatérale +++ • Mammographiebilatérale en 2ème intention avec protection abdominale • Ø risquefœtalmais ↓ Se • IRM • recherche de multifocalité / bilatéralité • gadolinium possible T2-T3 • avantchimiothérapienéoadjuvante Prélèvementssous AL • non CI • indispensables • microbiopsiesous écho • macrobiopsies • évitercytoponction : risque FN/FP Si allaitement : suspension ouarrêt : diminution du risqued’hématome / de fistule

  15. Bilan d’extension • Rx thorax avec tablier de plomb • Echographieabdomino-pelvienne • CA 15-3 (parfois ↑ physiologique) • Scanner et scintigraphieosseuse non recommandés • Maisaussi • IRM vertébralesans injection pour les tumeurslocalementavancées T3-T4/N1-N2 • Bilanfoetal : échographiemorphologique/datation • 10% de formesmétastatiques

  16. Ne pas oublier • Prise en charge multidisciplinaire • Chirurgien • Obstétricien niveau II ou III • Oncologue • Mais aussi : • Médecin traitant • Psychologue +++ (patiente + famille) • RCP • Enregistrement auprès d’un centre CALG (IGR, Tenon, Cochin) • Consultation d’oncogénétique

  17. La thérapeutique En cours de grossesse

  18. Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008 Semblableà cellerecommandée pour les patientes non enceintes Options thérapeutiques: Chirurgie Chimiothérapie Donc ne font pas partie de l’arsenalthérapeutique • la radiothérapie, contre-indiquée • microcéphalie, RM, risqueleucémogèneoucarcinogène • Sous reserves+++ pendant T2-T3 avec radioprotection • l’hormonothérapie • les thérapiesciblées (Herceptin®) : casd’oligoamnios 18

  19. Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008La chirurgie • Réalisable à tout moment • Si possible après 12 SA (sinon ↑ FCS) • Chirurgiemammaire • Mastectomie : formesavancées, multifocales • Tumorectomie : formelimitée et proche de l’accouchement pour enchainer avec la RT • Eviteroncoplastie car hypervascularisation • Pas de RMI • Chirurgieaxillairesystématiquesilésioninfiltrante • curageaxillaire • GS possible mais avec technique isotopiqueseule

  20. Prise en chargeLa chimiothérapie A réserver aux 2è et 3è T • 1er T : FCS, malformations, MFIU, hypotrophie, prématurité, … Pas d’adaptation de doses • Protocolesutilisés : • 4/6 cycles FAC/FEC : 5FU + Anthracyclines +cyclophosphamide • Si besoinsuivis de taxanes • Pas de CI aux sétrons, CTC, GCSF, EPO MTX : tératogène Risques • RCIU (40%) • Accouchement prématuré (13%) • malformations : 1-3% (idem sans chimio) • Autres : anémie, neutropénie, alopécie • Pas + de cancer de l’enfant 20

  21. TraitementEn pratique • Diagnostic au premier trimestre (< 14 SA ) • Chimiothérapiecontre-indiquée • Chirurgie possible maisrisque de FCS, sinonreportée à T2 • IVG/ITG possible : évite un retard de pec • Diagnostic au 2ème ou 3ème trimestre : • Patienteopérabled’emblée • Chirurgie • Puischimiothérapieadjuvantesiindiquée • Patientes non opérabled’embléeoutraitementconservateurenvisagé • débuter la chimiothérapiepuischirurgie 21

  22. AccouchementPost-partum • Accouchement • 35-38 SA • Sans particularité en respectant un délai de 3 semaines après la dernière cure de chimiothérapie • Post partum • CI allaitement mais pas de CI aux inhibiteurs de la lactation • Contraception : DIU au cuivre à partir de 6 semaines PP • Poursuite des traitements • Reprise de la chimiothérapie dès J10 si besoin (taxanes++) • Ok pour Radiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie

  23. GROSSESSE APRES CANCER DU SEIN

  24. Grossesse après cancer du sein • Situation rare • cancer moinsfréquent à l’âgede la procréation • effet des traitement adjuvant sur la fertilité • désir de grossessediminué • fréquence des avortement • 7% des femmes <40 ans traitées pour un cancer du sein seront enceintes • dans les 2 ans suivant le traitement dans 72% des cas 24

  25. Grossesse après cancer du sein • Plusieursétudes • Absence d’effetpéjoratif de la grossesse • Existence de biais de recrutement (Healthy Mother effect)? • Etude prospective Danoise • 5725 patientes de moins de 45 ans • 173 patientesenceintes (3%) • 211 grossesses • 97 à termedélaimoyen de 32 mois (1,7%) • 22 FCS délaimoyen de 23 mois • 92 avortementsdélaimoyen de 22 mois Conclusion : Aucune modification du pronosticen rapport avec la grossesse

  26. Grossesse après cancer du seinEn pratique • La grossessen’est pas à déconseiller à priori • Peutêtreenvisagéedès la fin du traitement (y comprisl’hormonothérapie) • Chez unepatienteprévenue de son pronostic • Un délai de 2 ansestsouventrecommandé • Problèmeéthique de PMA siinfertilitésecondaire • Allaitement possible mais 45% d’échecsitraitementconservateur

  27. Infertilité secondaire • Insuffisance ovarienne induite • Anthracyclines, cyclophosphamide • Chimiothérapie à base d’anthracyclinessur 109 patientes non ménopausées • 31% et 33% d’aménorrhée en cours de chimio • 1 an après, 45% des patientes sont toujours en aménorrhée (près 100% si >45 ans) • Anomalies du cycle plus fréquente après 35 ans , mais persistantes dans 28% des cas chez les femmes jeunes. Lower,1999

  28. Préservation de la fertilité • Cryoconservation d’embryons ou d’ovocytes • Environ 3% de chance d’obtenir un enfant vivant • À proposer aux femmes de moins de 40 ans , nullipares, chimiothérapie à haute dose • Problèmes: cycle de stimulation sur les cancers hormono-dépendants, délai.

  29. Préservation de la fertilité (2) • Protection ovarienne par analogues de la LH RH • Recchia, 2005: • 100 patientes non ménopausées ttt par CMF ou anthracyclines • À 75 mois: • Toutes les patientes de moins de 40 ans ont retrouvé des cycles réguliers • 56% des femmes de plus de 40 ans • Survie globale: 96% à 5 ans et 91% à 10 ans

  30. En pratique • Informations au couple +++ • Si possible validation du projet de grossesse en RCP • Bilan récent • Mammographie, échographie, +/- IRM • TDM TAP, scintigraphie osseuse, CA15-3 • Echographie cardiaque (ATCD anthracyclines) • Arrêt du Tamoxifène d’au moins 3 mois • Surveillance mammaire mensuelle

  31. En pratique • Bilan d’infertilité classique si délai de conception > 6 mois • Grossesse = situation d’hyperoestrogénie • Donc pourquoi pas d’AMP • L’AMP n’augmente pas le risque de cancer du sein (Jensen 2007) • D’autres études contradictoires qui retrouvent une augmentation du risque de K sein si > 40 ans • Pas de recul sur pronostic après stimulation après K sein • Don d’ovocytes

  32. Références • Recommandations Cancer du sein et grossesse 2008 CNGOF • Recommandations Saint Paul de Vence 2011, Oncologie 2011 • Amant et al. Breast Cancer in Pregnancy : recommandations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010 • Cancer du sein et Grossesse, La Lettre du Sénologue, 2012 • Réseau Cancer Associé à La Grossesse www.cancer-et-grossesse.fr

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